全球大约有万房颤患者。在房颤患者的长期管理中，常常需要使用抗心律失常药物（AAD）。近期的大型随机对照试验结果显示，房颤诊断后1年内的早期节律控制可以降低5年随访时的心血管死亡、卒中、心衰住院或急性冠脉综合征的复合主要终点发生率。本文主要通过临床案例分析介绍抗心律失常药物的启动、监测和停药。
图1抗心律失常药物治疗房颤的简化方案（参考AHA/ACC房颤指南）
注：一些抗心律失常药物使用需根据射血分数（EF）以及有无结构性心脏病、缺血来决定。深棕色框表示非一线药物。无心力衰竭的缺血性心脏病患者可考虑使用索他洛尔。HFpEF，射血分数保留的心衰；GDMT，指南指导的药物治疗。
阿替洛尔：老年患者需谨慎使用
病史摘要
82岁男性，既往有房颤和高血压病史，近期出现疲劳症状。体重65kg，血压/92mmHg。心电图显示二度I型房室传导阻滞。实验室检查：肌酐1.5mg/dL。在过去25年中，患者一直使用阿替洛尔控制房颤心室率和高血压。
药物简介
阿替洛尔是一种β受体阻滞剂，在上个世纪80-90年代广泛用于高血压和预防偏头痛。有研究显示，与其他降压药物相比，阿替洛尔可能增加老年患者的死亡风险。
与其他窦房结和房室结阻滞剂类似，阿替洛尔与窦房结功能障碍和严重心脏传导阻滞风险增加相关。阿替洛尔经肾脏排泄，肾功能下降的老年患者更容易出现不良反应。
临床处理
①鉴于患者有疲劳症状和二度I型房室传导阻滞，遂停用阿替洛尔，观察停药后症状是否改善。若患者需要控制心室率，可使用美托洛尔，采用宽松的心室率控制策略滴定剂量，房颤目标心率低于次/分。
②在降压方面，建议选择氨氯地平、氢氯噻嗪等药物。
③继续监测患者是否出现晕厥或晕厥前兆以及其他提示窦性停搏或高度房室传导阻滞的征象。
地高辛：房颤合并心力衰竭需谨慎使用
病史摘要
69岁男性，因疲劳和恶心就诊。患者有房颤和心力衰竭病史，除了指南指导的药物治疗之外，还服用地高辛。肌酐2.1mg/dL，地高辛水平2.0ng/L（房颤治疗的正常上限）。心电图显示交界性节律，85次/分。
药物简介
在心力衰竭治疗中，地高辛可以改善心肌收缩力。地高辛增加迷走神经张力，减慢窦房结传导，可引起心室率降低。目前尚缺乏证据证明地高辛可以改善死亡率，但该药已被证明可以改善症状并减少心衰住院率。对于房颤合并心力衰竭，地高辛不是一线药物，尤其是肾功能减退和老年患者。
RATE-AF试验中，对于射血分数保留的心衰合并永久性房颤患者，与β受体阻滞剂相比，地高辛控制心室率可以改善症状，降低NT-proBNP水平。该药可能再次得到更广泛的应用，医生需认识到地高辛的风险，尤其是在老年患者中。
临床处理
地高辛治疗窗相对较窄，对于心衰患者目标血清水平应为0.5-1.0ng/L，对于房颤患者，目标范围0.5-2.0ng/L。地高辛主要由肾脏排泄，慢性肾脏病患者应谨慎使用。
地高辛中*可能表现为非特异性的胃肠道症状、视力障碍和特征性心电图改变（如房性心动过速、房室传导阻滞、交界性心律、规则的房颤）。地高辛效应（ST段下斜型凹面向上样抬高）是地高辛治疗引起的，不一定是中*。
值得注意的是，病情稳定的患者停用地高辛可能导致心衰住院风险增加。医院进行心脏监测，停用地高辛。此外，使用地高辛免疫抗体可缓解心律失常和症状。
胺碘酮：使用最广泛的AAD，疗效好，需注意不良反应
病史摘要
75岁男性，因房颤快速心室率多次住院。在常规门诊随访时，患者表现的特别紧张，因为他通过阅读资料得知长期使用胺碘酮可能产生较多副作用，想知道胺碘酮潜在不良反应、监测以及需要避免的药物。
药物简介
胺碘酮是一种高度脂溶性分子，半衰期长（25-天）。
胺碘酮的不良反应和监测
长期使用胺碘酮可能出现不良反应，因此需要进行监测。不良反应包括：①肝脏：肝酶活性升高，少部分患者出现肝硬化；②心脏：QT间期延长或房室传导阻滞；③甲状腺：甲状腺功能减退或亢进；④肺：间质性肺病和肺纤维化；⑤眼：角膜沉着；⑥皮肤：光敏感，蓝灰色改变。有些不良反应可能在数月内发生，也有一些可能数年方能显现并呈累积剂量依赖性。
胺碘酮使用时间超过3个月，需应监测：①心电图是否出现QT间期延长，若ms需避免使用；②心电图是否出现房室传导阻滞，若有二度II型或更严重的房室阻滞，需避免使用；③甲状腺功能检查；④肝功能检查；⑤肺功能检查；⑥胸片；⑦正式的眼科检查；⑧初步皮肤检查。
甲状腺和肝功能检查应每6个月进行一次。心电图、胸片、眼科检查和肺功能检查可每6-12个月重复一次。其他检查应根据症状来看是否复查。如果担心胺碘酮中*，应停用。
图2胺碘酮的主要不良反应及监测策略
注：AV，房室；SA，窦房；ALT，丙氨酸转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶；ECG，心电图；PFT，肺功能检测；TSH，促甲状腺激素
胺碘酮的药物相互作用
胺碘酮与部分常用的心血管治疗药物存在相互作用，通常需要密切监测、减少剂量或者停药。涉及的药物包括华法林、地高辛、钙通道阻滞剂（地尔硫、维拉帕米）以及部分他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀）。如果患者正在接受华法林或地高辛治疗，开始使用胺碘酮时，华法林或地高辛剂量应减半。
胺碘酮具有β受体阻滞作用，患者同时使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可能需要密切监测。
决奈达隆不含碘，相应的甲状腺*性降低。但使用该药时，仍需要监测。
临床处理
对于该患者，应就胺碘酮的获益和风险进行充分的医患讨论，并进行监测。如果患者出现相关症状，应及时就诊。
氟卡尼和普罗帕酮：心脏结构正常患者的选择
病史摘要
32岁男性，运动员，曾因房颤伴快速心室反应到急诊就诊，心脏复律后，一直接受抗凝治疗。既往超声心动图显示心脏结构正常。患者想了解“口袋药”、治疗监测以及是否需要抗凝等。
药物简介
氟卡尼和普罗帕酮是钠通道阻滞剂，I类AADS，两者均常用于房颤治疗。它们是口服药物，每日服用2次，可用于长期预防和抑制房颤，也可以随身携带临时按需服用（“口袋药”，pill-in-pocket）。既往有缺血性或结构性心脏病（包括左心室肥厚和严重的瓣膜疾病）的患者应避免使用这两种药物。
心电图对于确定基线QRS持续时间和传导系统疾病的证据是必要的，还应进行超声心动图检查以评估结构性心脏病。启动药物治疗时应监测，以确保疗效并监测用药后的QRS持续时间。一旦确定安全性和有效性，将根据需要使用Pill-in-Pocket策略来终止房颤，并附有每24小时最大剂量的说明。这就要求患者在发生房颤时有可靠的症状性心悸，才能知道何时服用药物。
对于每天服药两侧的患者，应再开始用药后1-2周进行运动负荷心电图检查，监测QRS持续时间、房扑或室性心律失常。QRS波增宽伴室性心律失常提示需停药。
如果怀疑有冠状动脉疾病，应在开始使用这些药物之前进行负荷试验以排除缺血。
在开始使用氟卡尼或普罗帕酮时，同时使用低剂量的β受体阻滞剂或CCB，以防发生1:1传导的房扑。
表1钠通道阻滞剂（Ic类药物）的关键总结
临床处理
建议该患者考虑两种策略。如果开始pill-in-pocket策略使用氟卡尼或者普罗帕酮，需要在监测下使用首剂，并在用药前30分钟服用β受体阻滞剂或CCB。如果选择常规的计划用药策略，在用药后1-2周进行运动心电图检查。该患者CHA2DS2-VASc评分为0，可推迟长期抗凝治疗。
多非利特：结构性心脏病或心衰患者的选择
病史摘要
75岁女性患者，有高血压和房颤，正在服用多非利特，在患者住院期间启动该药治疗。目前患者肾功能正常，QTcms。值得注意的是，在开始用药前患者需要多住院2天，因为她正在服用氢氯噻嗪，用多非利特前需要停用氢氯噻嗪并经过几天的洗脱期。
药物简介
多非利特是一种钾通道阻滞剂，III类AADs，常用于房颤管理。该药在较慢的心率下效果更好。多非利特可能延长QTc间期，需要住院时开始用药，并每6个月心电图监测QTc变化。根据肾功能、心力衰竭状态和QTc间期，调整药量或停药。
使用多非利特时不能同时用氢氯噻嗪和维拉帕米。氢氯噻嗪干扰肾小管阳离子交换，可增加多非利特浓度并导致低钾血症和低镁血症。电解质紊乱对于QTc延长的患者尤其危险，可引起致命的心律失常，如尖端扭转型室性心动过速（TdP）。使用多非利特时禁用维拉帕米，因为后者抑制CYP3A4并可能导致多非利特排泄减少。
使用多非利特时，应避免使用β受体阻滞剂和CCB，防止发生心动过缓以及QTc延长。此外，应慎用其他可能导致QTc延长的药物。
临床处理
对于该患者来说，应避免使用维拉帕米和氢氯噻嗪。考虑到心动过缓风险，应避免使用β受体阻滞剂，可选择ACEI等其他一线降压药物。如果镁和钾水平分别低于2mmol/L或4mmol/L，应监测两种电解质水平，并计划开具口服补充剂处方。
索他洛尔：具有β受体阻滞作用的钾通道阻滞剂
病史摘要
55岁女性，房颤患者，考虑使用抗心律失常药物治疗。患者肾功能正常，超声心动图显示射血分数正常。静息心率52次/分。患者的丈夫正在使用索他洛尔治疗，她想知道这种药物是不是适合自己。
药物简介
索托洛尔是一种钾通道阻滞剂，常用于房颤治疗，在心率较慢时更有效。该药可能延长QTc间期，通过肾脏清除。索他洛尔具有额外的β受体阻滞剂作用，因此使用时需注意心率变化，防止出现心动过缓，尤其要警惕TdP等严重心律失常。清醒时心动过缓（心率＜60次/分）的患者不应使用索他洛尔。
表2钾通道阻滞剂（III类AAD）关键总结
临床处理
患者有窦性心动过缓，不适合使用索他洛尔。该患者可评估是否适合导管消融或心脏起搏治疗。需请电生理学专家会诊，深入探讨治疗方案。
AADs和QT间期延长
病史摘要
65岁男性，既往患有结肠腺癌，表现为恶心和腹泻。患者有房颤病史，使用索他洛尔多年。此外，患者还服用洛哌丁胺。心电图显示窦性心律，左束支阻滞，心率62次/分，QTc间期ms。对于这名患者，应避免哪些药物？
药物简介
引起QT间期延长的药物包括：止吐药（昂丹司琼、甲氧氯普胺）、抗精神病药（氟哌啶醇、氟哌啶醇）、抗生素（氟喹诺酮类、大环内酯类、甲氧苄啶、唑类）和止泻药（洛哌丁胺）。如果QTc＞ms或JT＞ms，则患者发生TdP的风险更大。
除了避免这些药物之外，还应注意电解质异常（低钾血症、低镁血症）及严重心动过缓风险或倾向。
临床处理
修正LBBB后，该患者的QTc为ms（＜ms），已经稳定。应避免使用QT间期延长药物，并保持电解质平衡。鉴于洛哌丁胺有延长QTc的风险，建议使用其他止泻药。
AADs和射血分数降低的心力衰竭
病史摘要
75岁男性，经历了2次导管消融，目前服用索他洛尔，仍有持续性房颤，劳力性呼吸困难加重。超声心动图显示射血分数35%，房颤平均心率次/分。患者既往射血分数60%，平均心率为65次/分。既往使用利尿剂可以缓解非充血和下肢肿胀。
药物简介
对于心衰患者，除了考虑疾病引起的肾脏和肝脏清除问题，还应注意心衰治疗药物和AADs的药物相互作用。利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，可能引起低钾血症和低镁血症。使用多非利特和索他洛尔等AADs时，这些电解质紊乱可能诱发严重的心律失常。应仔细监测或者停药。射血分数降低的心衰患者通常应避免使用CCB。
在心衰的患者中，可供选择的节律控制药物很少。胺碘酮和多非利特可以恢复窦性心律。非药物治疗方法包括房颤导管消融、房室结消融、起搏器植入。对于心衰合并房颤患者，电生理专家的评估以及早期节律控制非常重要。
表3何时考虑导管消融治疗房颤
临床处理
对于该患者，目前可以开始使用利尿剂，并监测血钾和血镁。
AADs在慢性肾脏病和肝脏疾病患者中的使用
病史摘要
76岁男性，慢性酒精中*导致肝硬化和慢性肾脏病，肌酐水平2.2mg/dL，患者出现反复发作的症状性房颤，需住院及心脏复律。患者有慢性肾脏病和肝病，哪些抗心律失常药物适合这位患者呢？
药物简介
很多抗心律失常药物经肾脏清除，在慢性肾功能衰竭的情况下需要调整剂量或者避免使用，包括氟卡尼、普罗帕酮、阿替洛尔、索他洛尔、多非利特和地高辛。可考虑的药物包括胺碘酮、除阿替洛尔外的多数β受体阻滞剂以及CCB。
肝硬化患者应谨慎使用经肝脏清除的AAD，包括氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、大多数β受体阻滞剂和CCB。应避免使用氟卡尼和普罗帕酮，其他药物需在密切监测的情况下减量使用。
表4抗心律失常药物的主要代谢途径
临床处理
该患者有严重的肝肾功能衰竭，可供选择的药物有限，可考虑心率控制、植入起搏器或房室结消融。
文献索引：AndrewS.Tseng,GurukripaN.Kowlgi,ChristopherV.DeSimone.AntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillationintheOutpatientSetting:CommonClinicalScenariosandPearlsforthePrimaryCareClinician.MayoClinProc.;96(8):-.