导语：胸部HRCT是诊断肺纤维化和肺气肿综合征必不可少的手段。肺纤维化和肺气肿中纤维化类型是可变的，肺气肿以间隔旁型为主，且其纤维化和肺气肿大多数是同时被发现的，约四分之一肺气肿病变早于肺纤维化，但极少有继发于肺纤维化的肺气肿，其分布、类型也有自身的特点。
一、肺气肿是烟草暴露最常见的损伤模式，肺纤维化和肺气肿的症状隐匿
1、病理生理特点
研究者们对肺纤维化和肺气肿的发病机制看法各一。吸烟可促进遗传物质的改变，且在戒烟多年后仍可持续存在，甚至是不可逆的。其中，烟雾可从不同方面造成损害，对肺纤维化和肺气肿患者肺部病变的危害除了相关基因介导肺泡损伤，相关细胞因子、金属蛋白酶的过表达、氧化应激等亦起一定的作用。
吸烟者的细胞样品中可检测出高甲基化的启动子和DNA甲基转移酶1水平的增高，导致主要与细胞周期相关的基因表达降低；且异常启动子甲基化可能是随之而来的抑癌基因沉默的早期改变。
肺气肿是烟草暴露最常见的损伤模式，但在某些患者中，也能观察到其他肺细胞的损伤形式及实质性纤维化等改变，这可能是造成肺纤维化和肺气肿病理改变的一种途径。在慢性阻塞性肺疾病中，与吸烟相关的肺气肿通常是小叶中央型，这与烟雾进入途径有关，但在肺纤维化和肺气肿中更多表现为肺旁或胸膜下肺气肿。
在某些研究中甚至高达90%，全小叶/泛发型肺气肿在该病较少见，可见虽然均与吸烟相关，病变分布却有区别。肺动脉高压是肺纤维化和肺气肿常见的并发症，其发生是肺气肿和纤维化的共同作用导致肺毛细血管床减少及破坏、长期缺氧、应激、氧化-抗氧化失衡、相关细胞因子水平增高、肺血管组织的重构等相互作用的结果。
目前对其机制的研究多在动物上进行。在烟雾，特定药物等的刺激下，小窝蛋白-1的在不同部位的差异表达可促进肺纤维化和肺气肿纤维化及肺气肿病变，并且是肺动脉高压可逆性的主要决定因素之一。肺纤维化和肺气肿合并肺动脉高压的患病率约为47%至90%，各自错综复杂的病理机制起着不同程度的*害作用。
因此，在确诊肺纤维化和肺气肿或有相关危险因素时劝导患者尽早戒烟，并警惕肺动脉高压的发生，预防病变达到终末期时心脏低效率射血、肺血管高阻力等带来的影响，甚至是不可逆的危害。
另外，某些酶或炎症介质的过度表达，如肿瘤坏死因子-α和β、MMPs（基质金属蛋白酶）等已经被证实与肺纤维化和肺气肿的病变进展相关。MMPs是一种能够降解细胞外基质及膜成分的酶，对其降解及重塑中亦有不可或缺的作用，对肺气肿的发生发展亦是不可缺如的。
2、相关遗传因素
对肺纤维化和肺气肿遗传特点进行探讨的文章层出不穷。目前，一些研究者们认为，肺纤维化和肺气肿中纤维化和肺气肿同时存在是由不同的基因表达模式造成的，其表达的异质性与人们不同的遗传易感性相关。在纤维化病变区域存在与免疫系统、细胞骨架相关的基因高表达，而在肺气肿区域与细胞膜、血管及结构破坏和重塑相关的基因高表达。
研究者们对相关的遗传途径提出了各种猜想。部分报道显示肺纤维化和肺气肿的发病可能与SFTPC（表面活性蛋白C）基因的突变有关。通过借鉴既往肺纤维化和慢性阻塞性肺疾病等疾病发病机理的研究，肺纤维化和肺气肿已经被证实与氧化应激、端粒加速缩短、异常衰老等相关。
端粒长度变短不仅能提高吸烟对机体造成的损伤，也与肺气肿的遗传易感性有关，随着端粒不断缩短进一步引发年龄相关疾病，这同时也是诱发肺部疾病的危险因素。另外，近期研究发现脯氨酰氨基酸二肽酶（简称脯肽酶）的缺乏可能是成年人肺纤维化和肺气肿遗传及发病的机制之一。
3、临床表现
肺纤维化和肺气肿好发于中老年人，以劳力性呼吸困难为其最突出的表现，部分可见杵状指以及肺部爆裂音。目前对肺纤维化和肺气肿劳力性呼吸困难基本机制，研究者们有持着不同的看法。
最初，大多数认为低氧血症或过度通气引起的神经机制是导致肺纤维化和肺气肿运动性呼吸困难最关键的机制，随着研究的进展，部分研究者提出其特殊病变结构导致的通气效率低下才是关键原因。由于肺纤维化和肺气肿的临床表现缺乏特异性，对存在进行性呼吸困难的中老年人应加以警惕，并借助影像学检查等手段明确，争取早发现。
二、了解肺纤维化和肺气肿的临床检查手段，相关指标仅有辅助参考作用
1、胸部HRCT和肺功能
由于肺气肿和纤维化相互抵消等作用，一秒率等指标通常会低估了肺纤维化和肺气肿的病变程度，肺弥散功能较准确，但只是辅助手段，胸部HRCT是诊断肺纤维化和肺气肿必不可少的。
除特定的影像图像外，其纤维化类型是可变的，且对预后的影响程度更大，肺气肿则以小叶周围型即间隔旁型为主。由于该病被诊断时肺部病变通常已较为严重，往往会涉及到并发症的识别，或需要对高危病人进行判断，有时存在一定难度。
肺纤维化和肺气肿患者肺功能检查中通常表现为FEV1，FEV1/FVC、肺总量等指标正常或轻度异常，并不能反应肺病变真实程度的最敏感的指标，一氧化碳弥散功能才是最可靠、最重要的预后指标，表现为中重度弥散功能障碍，相关指标的年下降率也有一定的敏感性。
2、其他检查手段
辅助检查如超声、血清学检查等在一定程度上也能协助肺纤维化和肺气肿的诊断。某些试验中将肺纤维化和肺气肿患者与慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、正常患者平静呼吸及深呼吸时膈肌运动检测进行对比，发现深呼吸时肺纤维化和肺气肿组膈肌运动最低，慢性阻塞性肺疾病次之，特发性肺纤维化患者接近正常。
肺纤维化和肺气肿患者可见明显的膈肌无力，故得出m型超声对膈肌运动的检测可能是诊断肺纤维化和肺气肿及鉴别慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化等疾病的一种有效手段。研究者认为肺纤维化和肺气肿中是肺气肿而不是纤维化的作用使膈肌活动受限，但若单纯是肺气肿的影响。
理论上慢性阻塞性肺疾病患者应该会比肺纤维化和肺气肿膈肌运动受限程度更大或接近；这种差异考虑是由于肺动脉高压造成的，肺纤维化和肺气肿患者肺动脉高压发生率高于慢性阻塞性肺疾病患者，而肺动脉血管压力增高时IL-6、肿瘤坏死因子等分泌增多有关。
肺动脉高压导致分泌增多的细胞因子可引发横纹肌损伤，破坏收缩蛋白，刺激蛋白水解等，导致膈肌运动受限。血清学检查上亦有一些辅助指标，通过对肺纤维化和肺气肿患者多种血清标记物的对比研究。
发现棒状细胞分泌蛋白16（肺的主要分泌蛋白之一）和KL-6等联合检测可以作为肺纤维化和肺气肿筛查及预测的一种手段，且KL-6可作为预测肺纤维化和肺气肿急性加重的指标。目前仍没有规定出肺纤维化和肺气肿有效统一的特异性血清学指标，各种相关指标仅具有辅助参考作用。
结语：随着研究者们对该病的进一步及研究，针对肺纤维化和肺气肿及其并发症的诊断及预后情况的检测指标、治疗手段等将会越来越成熟，在此之前，有必要提高医生及患者对该病的认识，并提供合格规律的随访及指导健康生活方式。