本周，医院胰腺疾病MDT讨论了一例胰腺癌伴空洞性肺转移瘤一例，现就此病例做一分享：
简要病史：
患者，男，61岁，入院前1周无明显诱因出现黑便，为不成形水样便，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，5小时前自觉恶心，继而呕吐，呕出大量鲜血，量约为ml，伴心慌，四肢厥冷。行胃镜见贲门黏膜撕裂，胃底静脉曲张。
影像学表现：
/05/23腹部增强CT示：胰尾部可见低密度灶，三期强化不明显，肿瘤性病变可能。
/06/08胸部CT平扫示：双肺可见散在大小不一的结节，伴空洞形成，考虑转移可能。
/05/05CT平扫示：双肺结节较前明显增多、增大。
/07/20胸部CT平扫示：双肺结节较前增多，增大，部分空洞洞腔扩大。
/02/07胸部CT平扫示：双肺结节较前增多、增大，部分融合，部分实性成分增多，部分空洞壁变薄，直径稍增大。
/05/22与/08/26所穿刺结节明显增大。
病理结果：
（胰体尾及脾）高分化导管腺癌（体积约4.8*3*2cm），肿瘤累及胰腺内导管被覆上皮，侵犯神经及周围脂肪组织，未累及脾脏，胰周淋巴结未见转移癌（0/9），见脉管癌栓。周围胰腺组织导管扩张，纤维化、腺泡萎缩及胰岛残留。免疫组化结果：（3号片）MUC-1（+），MUC-2（-），MUC-5AC（+），CEA（+），CA（+），CK20（-），CK7（+），CK19（+）。
/05/22肺结节穿刺结果：（肺部）少许穿刺肺组织，局灶可见少数异型腺体，高度疑为癌，病变太少，请结合临床分析。
/08/26肺结节穿刺结果：（肺）穿刺组织内见富含胞浆内黏液的腺样结构，倾向腺癌可能性大。
胰腺导管腺癌
定义：是来自胰腺导管上皮的一种浸润性上皮肿瘤，伴腺样分化，通常伴有管腔或细胞内粘液产生，无其他组织学成分，明显的促纤维间质反应是典型特点。发生率占胰腺癌的80%-90%，60%-70%发生于胰腺头部，余者位于胰体和/或尾部。胰头肿瘤大多位于上半部分，位于钩突者罕见。多为60-80岁的男性，主要与吸烟有关。
影像学表现：
1、大约80％的胰腺导管腺癌病例CT表现为低密度、均一或不均一的团块影。随着肿瘤的增大，它的密度会变得越发不均。
2、增强扫描一般未见明显强化，边缘或可见环状强化。
3、胰周脂肪间隙可消失。
4、胰液外渗可形成假性囊肿。
5、胰腺肿瘤的间接征象（胰管和/或胆总管扩张）常见于直径＞3cm的肿瘤近端。
胰腺癌转移途径
胰腺由于被膜很薄,淋巴及血运丰富，容易发生转移，胰腺癌转移的方式有淋巴性转移、血路转移、浸润、沿神经周围转移等四种方式。
1、直接浸润转移：最常波及邻近器官，胰头癌易侵及胆总管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠，膜体尾癌可侵犯脾静脉，引起门静脉栓塞而发生门静脉高压症;膜腺被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。
2、淋巴结转移：多发区域性淋巴结转移。
3、血行转移：多经门静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨、肾、肾上腺、皮下组织和脑等周身多数器官。
空洞型肺转移瘤
文献报道空洞型肺转移主要来自鳞癌和腺癌，鳞癌占1/2-2/3，主要来自男性头颈部与女性生殖器肿瘤，其余为腺癌，主要来自结肠与乳腺癌。单亦有研究认为空洞性转移主要来自腺癌。其产生机制可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液样退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、肿瘤继发脓肿、化疗、阻塞性肺气肿等有关。空洞性肺转移瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多。CT上空洞型转移结节外形上多保持了转移瘤的基本特点，即多发、圆形、边缘光整。洞壁多薄而均匀，内外壁光整，直径多1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病变可随着病灶增大而出现分叶、毛刺及壁结节等恶性空洞特点。对于一些薄壁空洞尤其是囊肿样空洞，可能是肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长或肿瘤像小支气管侵犯引起活瓣性阻塞而形成。
肺多发结节伴空洞鉴别诊断
1、肺结核：结核空洞部位多发生于上叶尖后段、下叶背段和后基底段。
空洞以干酪壁为主者呈厚壁空洞，壁的密度不高。空洞壁有厚壁空洞、薄壁空洞、张力空洞等，洞壁可有钙化。空洞周围常见多形态，多性质病变，如云絮状浸润阴影、纤维条索、结节、钙化阴影、空洞相邻的胸膜常见粘连肥厚，常见同侧、对侧的支气管播散灶。结核空洞大、小改变比较缓慢。空洞常随有效的抗结核治疗而缩小，随抗结核治疗无效而扩大。
2、肺脓肿：多有发热等临床症状，脓液经支气管咳出，可以出现圆形透亮区或者气液平面的脓腔，四周为浓密的炎症侵润阴影，脓肿壁光整或略不规则。慢性肺脓肿空洞的特征为空洞壁较厚，内壁不规则，有时可呈多房性。
3、肺曲霉菌病：肺内/近胸膜空洞内或扩张的支气管内的真菌球，不同程度的实变或磨玻璃样变，多出现于空洞周围；新出现或原有空洞影扩大、胸膜增厚、结节影、局灶性纤维化。这些特征常为单侧且不对称出现，肺上叶常常受累。
4、淋巴瘤：双肺随机分布、多发大小不等的空洞；空洞多为厚壁，张力较小，内壁光滑或呈结节状向腔内突起；形态规则或呈分叶状；边缘光滑或出现细短毛刺，部分空洞性病变周围可见磨玻璃密度影。
5、韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。
6、肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索状和斑片状影。
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