病情简介
一般情况
患者，女性，49岁，企业管理人员。主因“活动后气促20余天，加重7天”于年8月13日入院。现病史20余天前无明显诱因出现活动后气促，休息后可好转，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无夜间不能平卧，无双下肢及颜面水肿。
7天前患者气促加重。
5医院就诊（6年前有淋巴瘤史），完善胸部CT：双肺多发结节、类结节灶（图1），考虑淋巴瘤浸润肺部可能；双肺多发斑片、小片影，予左氧氟沙星片抗感染后，患者气促无明显缓解。
1天前出现发热，未测量体温，自然消退。
图1患者胸部CT（年8月8日）既往史及其他20余年前有慢性乙型病*性肝炎病史，现规律服用恩替卡韦。6年前诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，予行化疗6个疗程后完全缓解。3年前因血象异常（具体不详）行“脾切除术”。10余月前外院诊断淋巴瘤复发，参与“磷脂酰肌醇3-激酶δ（PI-3K）抑制剂”临床试验，于8月8日（入院前5天）起停用临床试验药物。“百炎净”过敏。个人史、婚育史、家族史均无特殊。入院查体T36.5℃，P次/min，R32次/min，BP/76mmHg，SpO%（FiO%）。神清，呼吸急促，双肺呼吸运动对称、叩诊清音，双肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音等；心腹查体无特殊，双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC11.34×/L（↑），LYM%38.4%，NEU%51.9%，EOS%1.3%，Hbg/L，PLT×/L。
尿常规、大便常规均正常。
血气分析：pH7.，PaO.5mmHg，PaCO.1mmHg，HCO3-18.2mmol/L，BE-5.9mmol/L，FiO%，氧合指数.3mmHg。
乳酸4.28mmol/L（↑）。
生化：电解质、肝肾功能、血脂、尿酸均未见异常。
淋巴细胞亚群：CD3-CD19+总B细胞0.2%（↓），CD3-CD19+绝对计数3.86cells/μl（↓）。
凝血功能、外周血涂片未见异常。
炎症+代谢：LDHU/L（↑），hs-CRP48.58mg/L（↑）。
感染：PCT未见异常。
心肺五项：D-二聚体.31ng/ml（FEU）（↑），纤维蛋白原5.21g/L（↑），心肌酶、BNP均未见异常。
甲状腺功能：TSH9.41mIU/L（↑），FT34.25pmol/L，FT.11pmol/L。
肿瘤标志物：NSE39.30ng/ml（↑），CA.40U/ml（↑），CA15-.50U/ml（↑），细胞角蛋白22.90ng/ml（↑）。
超声检查腹部彩超：肝右叶内实质性占位病变，性质待查，考虑肝血管瘤可能？脾切除术后。心脏彩超：EF56%。静息状态下未见明显室壁运动异常；左室整体收缩功能正常；主动脉瓣轻度反流。影像学检查年8月14日复查胸部CT，双肺弥漫病变（图2），CT肺动脉造影（CTPA）未见异常征象（图3）。图2患者胸部CT（年8月14日）图3患者胸部CTPA（年8月14日）讨论一：患者气促原因不明、影像学迅速进展，需考虑哪些问题——肺部感染？淋巴瘤肺浸润？药物相关性肺损伤？下一步需完善哪些检查？如何选择治疗方案？专家讨论
赵子文教授：患者因活动后气促20余天并加重就诊，有淋巴瘤病史，治疗一段时间后缓解，胸部CT可见右下肺有片状阴影，这种情况下，我们通过CTPA排除了肺栓塞。患者实验室检查发现B淋巴细胞显著减少，其他指标也有轻度异常。结合双肺弥漫性磨玻璃样改变和B淋巴细胞水平显著下降，急性起病，我首先考虑感染。从检查结果分析，细菌感染的可能性不大，我倾向于病*感染，可能是由B淋巴细胞低引起的CMV感染，也不排除耶氏肺孢子菌、马尔尼菲篮状菌等病原体。所以下一步检查需要明确病原学，另外要检测患者T淋巴细胞亚群（CD4、CD8）水平。周华教授：这是一例淋巴瘤化疗后的患者，B淋巴细胞明显下降，存在免疫缺陷，短时间内影像学快速进展，出现磨玻璃影，所以我个人是将感染性疾病放在首位考虑，如耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、CMV感染等。对于这类患者，在病情允许的情况下，建议尽早通过介入方式获取标本（如支气管肺泡灌洗），进行病原学筛查。对于患者参与的临床研究所使用的靶向治疗药物，我们之前没有接触过，根据我们的经验，很多使用靶向药物或抗肿瘤药物的患者都会出现间质性改变，所以也要考虑药物性间质性肺炎的可能。细胞灌洗液的细胞分类也是排除感染性疾病的重要指标，所以建议进行气管镜检查。关于“淋巴瘤肺浸润”，我个人认为不是主要的鉴别诊断，因为患者起病急，肺部快速进展以磨玻璃影为主，我不考虑是肿瘤引起的肺部病变，而首先考虑感染，另外需要鉴别是否为药物性肺损伤。刘嘉琳教授：我也会从感染和非感染两方面考虑。感染因素可以通过多种方式进行筛查。由于患者既往有明确的弥漫大B细胞淋巴瘤病史，我首先考虑排除是否有肿瘤对肺的浸润，所以要评估患者的骨髓象和外周血的情况，因为患者本身因为淋巴瘤复发而参加PI-3K的临床试验。其次，不除外肿瘤导致的嗜血综合征，也会进一步排查。最后，对于靶向药物PI-3K抑制剂，我们并不熟悉，所以也不能排除该药物导致的肺损伤。
何志义教授：患者既往有弥漫大B细胞淋巴瘤病史，对于淋巴瘤肺浸润，是局限在肺部还是遍及全身，患者目前全身状况如何，需要我们