年，Ashbaugh等[1]描述了12例急性起病的呼吸困难患者，均表现为常规氧疗难以纠正的低氧血症伴随呼吸系统顺应性降低，胸部X线呈现出弥漫性渗出病变，后来这一系列临床表现被称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。自ARDS首次提出至今，已过去了50年。
近期在全球范围开展的LUNGSAFE研究表明，在重症监护病房(ICU)住院的患者中，ARDS患病率约为10.4%，而重度ARDS的病死率高达46%，ARDS的漏诊率达40%[2]。与其他综合征(如脓*症)一样，由于个体间异质性的存在，诊断标准仍很难涉及病因层面，从而也导致现有的流行病学调查与临床研究很难从根本上变革ARDS的治疗，改善患者生存率。
年提出的Murray肺损伤评分第一次对ARDS进行定义及严重程度分层[3]。但直至年，欧美共识会议(AECC)制订的急性肺损伤(ALI)/ARDS定义与诊断标准才被广泛接受与推广[4]。统一的定义也推动了临床研究的开展，目前为数不多的有循证依据可改善ARDS患者生存结局的治疗策略——小潮气量保护性通气以及俯卧位策略[5,6]，均是在AECC定义基础上进行的。另一方面，临床研究数量多但阳性结果鲜有的局面也在一定程度反映了该定义的局限性，比如关于"急性起病"的具体含义以及未设置任何呼吸支持水平的氧合指数定义，均有待完善。时间推到年，欧洲危重病医学会(ESICM)在美国胸科学会(ATS)和重症医学会(SCCM)的支持之下，再次对AECC定义进行了完善，并提出ARDS新的柏林定义[7]，该定义强化了ARDS定义的可靠性、有效性和可行性(表1)。无论ARDS的定义如何变迁与完善，其焦点始终仅涉及发病时机、胸部X线片表现、氧合水平以及肺水肿等临床相关指标，从未提出单一或者可用于分类的潜在病理生理机制[8]。
表1ARDS的AECC定义局限性及柏林定义解决方案[7]
Ashbaugh等[1]对ARDS具有里程碑意义的贡献不仅仅在于首次报道了ARDS的临床表现，同时还描述了该组患者肺组织的病理特征——肺泡结构破坏以及透明膜形成。年，Katzenstein等[9]将其定义为弥漫性肺泡损伤(DAD)，并提出ARDS早期的DAD表现为毛细血管淤血、肺泡内出血、水肿，肺泡塌陷等，而机械通气超过72h后则可表现为肺泡内单核细胞渗出、肺泡上皮增生以及间质纤维化。从此，伴随有透明膜形成的DAD作为特征性的病理学改变成为ARDS临床定义以外非常重要的诊断参考。然而，随着肺活检数量的不断增加，研究发现在组织学上符合DAD表现的ARDS患者比例逐渐降低(45%左右)，即使被柏林定义诊断为重度ARDS的患者，也仅有58%的患者肺活检呈现DAD表现[10]。当然，由于ARDS总体的肺活检比例有限，并且不同病因甚至不同病程阶段的肺组织病理学表现千差万别，DAD是否能成为ARDS诊断的"金标准"仍值得商榷，但已有的研究表明，病理学上出现DAD表现的ARDS病情更重，氧合水平更低，肺动态顺应性更差，且更多地提示患者处于病程的相对后期。
也正是根据肺活检的病理学表现，ARDS的自然病程常被分为渗出期、增生期与纤维化期，但这三个阶段并非相互独立地先后出现，我们在临床中也越来越多地发现ARDS患者早期(起病7～10d左右)肺间质纤维化的出现，加之机械通气等呼吸支持手段对肺组织产生的"二次打击"的影响，ARDS的病程发展欠典型。但渗出期改变绝大多数发生在高危因素作用后的1周之内[11]，这也是柏林诊断标准将急性期定义为起病1周之内的重要理论依据。近年来肺组织活检更多地观察到纤维化的病理学表现，而以渗出及增生为主的DAD比例较前有所降低，一定程度上也得益于保护性机械通气策略的广泛实施，从而使越来越多的ARDS患者避免了起病早期死亡。明确ARDS的动态病程不仅有助于ARDS的早期识别与诊断，同时有助于及时调整呼吸支持的策略以及发现潜在治疗手段的合理干预时机。
除了对急性病程进行量化定义，柏林定义还根据氧合指数[即动脉氧分压(PaO2)与吸入氧浓度(FiO2)的比值]对ARDS严重程度进行了分层，并对最低呼气末正压(PEEP)水平进行了规定，提高了诊断标准的实际可操作性。但是，PaO2/FiO2指标本身存在的问题并未得到解决——PaO2/FiO2不仅受到FiO2的影响，还受到潮气量/吸气压力、肺复张手法、俯卧位甚至ECMO等干预手段的影响[12]。另外，一定水平的PEEP作为ARDS的治疗手段之一，由于治疗者主观对病变性质的分析以及治疗理念存在差异，其设置的水平常在很大范围内变动[5～15cmH2O(1cnH2O＝0.kPa)甚至更高]，而即使相同水平的PEEP，在病程的不同阶段也将对PaO2/FiO2产生不同的影响，因此，仅仅规定最低PEEP水平并不能有效避免ARDS的漏诊或过度诊断。是否使用经校正的PaO2/FiO2来对ARDS进行严重程度的分层，或者是否联合其他更能反映个体呼吸系统特性的指标(如顺应性)来进行分层[13]，是未来修订诊断标准时值得考量的问题。
虽然AECC定义和柏林定义均以正位胸部X线片的双肺弥漫渗出影作为临床诊断标准之一，但无论是影像学检查本身的敏感度和特异度，还是阅片者的主观差异性，胸部CT都较X线更具优势。胸部CT可直观反映ARDS肺内不同性质的病变特征与其分布的非均一性，不仅能在一定程度上提示原发疾病的类型，同时也可预示病变对治疗手段(俯卧位或肺复张手法)的潜在反应性，为ARDS病因的诊断、病理生理学特点的分析以及治疗策略的制定提供更多有价值的信息。当然，CT检查涉及的患者转运以及放射性损伤使其不能成为ARDS常规的动态影像学监测手段，而近年来肺部超声的广泛应用，尤其是超声伪像对气胸、肺间质渗出、纤维化、肺实变的诊断均具有较高的敏感度和特异度[14]。另外，超声心动对左、右心功能的评估不仅可用于除外单纯静水压升高引起的肺水肿，还可以用来评价ARDS对右心后负荷造成的影响。对于ARDS来说，低氧引起的肺血管收缩与重构以及微血栓的形成均能引起右心后负荷的增加，而包括设置高水平PEEP在内机械通气手段可使右心功能进一步恶化[15]。因此，超声下肺部多种性质伪像联合右心功能受损表现是否能作为ARDS尤其是中－重度ARDS的辅助诊断标准，值得