华中科技大学同医院
欧阳雅淇医师译，邹晓静副教授校
本文为Pr.FrancescoMojoli等人于年10月发表在《美国呼吸和危重医学杂志》上的一篇综述，文章详尽地描述了肺超声的基本征象及高级运用技巧，对危急重症医师有重要临床应用指导意义。01简评
床旁即时超声被广泛应用于临床上综合评估危重病情，尤其是肺部超声，在近十年中飞速发展。本篇综述描述了基本肺部超声征象及其在重症监护中的运用。肺窗由伪影（由空气/组织界面衍生）和真实的图像（即渗出和实变）共同组成，它们都能提供识别大多数急性呼吸系统疾病的重要信息。肺部超声征象，无论是单独使用还是与其他即时超声技术相结合，都有助于对急性呼吸衰竭、循环休克或心脏骤停患者的诊断。此外，肺部通气的半定量测定可以在床边进行，且可用于机械通气患者以指导PEEP设置、评估治疗效果、监测疾病演变并促进脱机进程。肺部超声还可用于机械通气下呼吸系统并发症的早期发现和处理，如气胸、呼吸机相关性肺炎、肺不张和胸腔积液。总之，肺部超声检查是一种非常有用的诊断和监测工具，未来可能成为医生治疗重症患者所需基本知识的一部分
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摘要
床旁即时超声被广泛应用于临床上综合评估危重病情，尤其是肺部超声，在近十年中飞速发展。本篇综述描述了基本肺部超声征象及其在重症监护中的运用中。肺窗由伪影（由空气/组织界面衍生）和真实的图像（即渗出和实变）共同组成，它们都能提供识别大多数急性呼吸系统疾病的重要信息。肺部超声征象，无论是单独使用还是与其他即时超声技术相结合，都有助于对急性呼吸衰竭、循环休克或心脏骤停患者的诊断。此外，肺部通气的半定量测定可以在床边进行，且可用于机械通气患者以指导PEEP设置、评估治疗效果、监测疾病演变并促进脱机进程。肺部超声还可用于机械通气下呼吸系统并发症的早期发现和处理，如气胸、呼吸机相关性肺炎、肺不张和胸腔积液。总之，肺部超声检查是一种非常有用的诊断和监测工具，未来可能成为医生治疗重症患者所需基本知识的一部分。
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简介
近年来，超声已在重症患者床旁综合评估的影像技术中取得领先地位（1）。目前，即时超声检查已经被临床工作者广泛认同，甚至在某些情况下是必要措施，例如，流程指导（2）。它在床旁应用方面包括复杂临床情况的鉴别诊断和治疗管理，如血流动力学不稳定（3）、急性呼吸衰竭（4）或心脏骤停（5）床旁评估综合运用了多种超声技术，其中肺部超声在过去几年中发展最为迅速。虽然第一次肺部超声评估的描述可以追溯到50年前，但肺部超声基本征象的系统描述在90年代才逐渐形成（7-10），该技术在过去十年中迅速普及，其对临床管理具有积极影响（11,12）。本篇综述描述了基本肺部超声征象及其在重症患者中的应用，尤其是机械通气患者。
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技术和基本征象
胸腔中气水混合，解释了肺部超声征象的成因（8）。由于肺部空气与浅表组织之间的声阻抗不同，超声波无法穿透肺部，胸膜会产生伪影。肺部超声征象特点之一是它们由伪影（正常的和病变的）和真实图像组成（在没有空气干扰的情况下通常是可见的病理征象）。
在这里，我们概括地回顾肺部超声的基本原理，主要征象以及产生机制；我们使用的定义来自于年国际共识会议（13）（图1-3，表1）。简单的机器是最合适的；在现代机器中，应停止使用谐频和伪影消除软件。没有证据表明某种探头优于另一种探头：可以使用单个微凸高分辨率宽频探头，或者线性高频探头和凸/相控阵低频探头的组合；高频和低频的设置可以充分评估胸膜和深部的情况，例如实变和渗出。
肺部是一个重要器官，并且为了进一步探索提出了许多标准：紧急床旁肺部超声（BLUE）协议在每侧肺设定了三个点，即“蓝点”（4）。国际共识会议（13）建议在急诊室可进行前外侧的八区域法检查，而在重症监护病房（ICU）中常使用更全面的十二区域法检查（图S1）（14-16）
图S1：在肺部超声的不同系统方法中识别胸部区域。A）通过胸骨、腋前线和腋后线在每侧胸壁上识别前部、侧部和后部区域，对应于BLUE方案的三个超声区域（4）;每个区域可以进一步划分为上下区域。建议急诊科对每侧胸壁1-4进行简化检查（13）。每侧胸壁的6区域通常用于重症监护病房的肺部通气的半定量测定（14-16,18,55）。B）已经提出了对后部区域的集中检查来评估俯卧位对肺通气的影响（65）。
表1：肺部超声征象、特征和临床解读
（2D：二维超声;PEEP：呼气末正压;CT：计算机层析成像COPD：慢性阻塞性肺病;ARDS：成人呼吸窘迫综合症;VAP：呼吸机相关性肺炎;PV曲线：压力-体积曲线;PiCCO：脉冲指数连续心输出量;VPLUS：呼吸机相关肺炎肺部超声评分）
伪影
几乎所有急性呼吸系统疾病都涉及胸膜，因此肺部超声作为一种表面成像技术可用于探查急性呼吸系统病变。肺部超声伪影来自胸膜，因此必须清楚地观察胸膜线以避免错误。成人胸膜线位于肋骨线下方0.5厘米处（蝙蝠征）并且始终对应着壁层胸膜，而脏层胸膜可以出现或不出现（图1A）.A线是平行于胸膜线反复出现的高回声伪影，由超声波在探头和胸膜之间反射引起。A线的存在表明壁层胸膜下气体体积比高（图1A-视频1）（17,18），因此与正常肺、肺过度膨胀或气胸相关。其他超声征象可以区分这些情况。胸膜线与通气同步的移动称为肺滑动，表明壁层胸膜和脏层胸膜相邻，后者在前者下滑动（7）。M模式能更精确地分析肺滑动并显示“海岸征”（图2A）。如果未观察到肺滑动，通常可以在二维超声和M模式中观察到“肺搏动”（图2B）：脏层胸膜仅随着心脏搏动传播移动而不是随通气移动（19）。前肺滑动和肺搏动可排除气胸并提供相关区域通气情况的信息（7,19）;当没有肺滑动/肺搏动时，在M模式中可见到为“平流层征”（图2C）。肺点是正常和塌陷肺部滑动的交替，具有独有的A线，并且仅气胸中出现：它相当于塌陷的肺部在每次吸气时与壁层接触的点（图2D-视频2）（20）.B线（图1B）（17）是彗星尾样伪影，总是起自胸膜线，与肺滑动一致运动。它们通常被定义为，长的、延伸到屏幕底部的、消除A线的高回声。每屏超过两条B线形成B特征（13）-常称为为“肺火箭”-与肺间质综合征相关。三条或四条B线与增厚的胸膜下小叶间隔相关;五个或更多毛玻璃样改变表明严重的肺间质综合征（8）。
图1.肺部超声的基本征象。A）在肋骨之间识别胸膜线（白色箭头）（蝙蝠征）;常规距离处的水平混响伪影（A线-红色箭头）表示壁层胸膜下的高气体体积比（纵向扫描，线性探头）。B）B线（*）是起自胸膜线的垂直伪影，与肺滑动同步移动，通常是高回声和镭射样，并到达屏幕底部且擦除A线（白色箭头：胸膜线-纵向扫描，微凸探头）。C）胸膜下实变（虚线红线）：与胸膜线（白色箭头）并列并由不规则边界界定的回声不佳图像，“碎片征”（横向扫描，线性探头）。D）非常少的胸腔积液可视为壁层胸膜和脏层胸膜之间的低回声空间（红色箭头-纵向扫描，微螺旋探头）。E）同一扫描的M模式证实胸腔积液的存在，显示肺在其中自由漂浮（“正弦征”）。F）组织样变识别肺泡实变，周围有胸腔积液（Lu：肺;李：肝脏-纵向扫描，相控阵探头）
图2.使用微凸探头纵向扫描的2D图像和M模式下肺部超声的基本征象，红色箭头表示胸膜线。A）M模式显示正常滑动：在胸膜线上方，表面组织不移开或朝向探头移动表示为直线;胸膜下面的特征是由它产生的伪影：如果脏层胸膜滑动，它会产生沙质图案（“海岸征”）。B）如果脏层胸膜不滑动但仅与心脏同步跳动，M模式下可见到（肺搏动）。C）当未见肺滑动时怀疑有气胸，可经胸膜线上方和下方的直线（“平流层征”）确认。D）肺点可证实气胸，在M模式下由于塌陷的肺在吸气时与壁层胸膜接触，该处可见“海岸”和“平流层”征象的交替出现（E：呼气;I：吸气）。
视频1-4
视频1：正常模式：胸膜线在蝙蝠征内可见;它与通气同步移动（肺滑动）。多个A线以相等距离可视化。纵向扫描;线性探头。
视频2：呼气时没有胸膜运动（无肺滑动，无肺搏动）;在吸气期间，从屏幕右侧出现肺滑动：这提示肺点并特定指存在气胸。横向扫描;线性探头
视频3：胸膜下实变是在胸膜下并与其同步移动的回声不佳图像。横向扫描;线性探头。
视频4：可见组织样图变，对应于肺实变;它是均匀的灰色，没有空气支气管征;它表明阻塞性肺不张。横向扫描;相控阵探头
视频5-6
视频5：可见组织样图变，对应于肺实变;在吸气时，出现了动态点状空气支气管征，排除了阻塞性肺不张。实变周围有胸腔积液。横向扫描;相控阵探头
视频6：可见组织样变，对应于肺实变。可见线性动态空气支气管征，从而确认该ICU患者存在呼吸机相关肺炎。膈肌将肺与脾分开。纵向扫描;相控阵探头。
视频7：在ARDS中，具有A线（备用区域）的正常充气征象经常在严重通气障碍的区域（聚集B线和胸膜下实变）附近可见。横向扫描;线性探头。
真实的图像
胸腔积液通常是被壁层胸膜、脏层胸膜和肋骨阴影包围的低回声或无回声区域（图1D，图3D-F）（21,22）。M模式下积液显示为“正弦征”（图1E），是低粘度胸腔积液的浮动运动（22）。
肺实变是小叶内的、深部不规则边界的胸膜下低回声图像，被称为“碎片征”（图1C，视频3），或者是跨小叶的，组织样特征（图1F，3A-C）和像肺解剖学形状的图像（23,24）。空气支气管征是器官实质内的高回声图像;当与肺通气同步移动时则是动态的（25）。它的形状可以是点状或线性/树状，分别具有不同的临床提示（图3A-C-视频4-6）（26,27）。
图3.A-C）小叶实变表现为组织样变；在实变中可见高回声的空气支气管征，并可提供有关实变病因的相关信息。A）在横向扫描中可见实变的肺;它是均匀的灰色：没有空气支气管征，这意味着气道不是明显的独立。可能需要进行纤维支气管镜检查;没有关于实变病因学的最终结论。B）在横向扫描中，实变的肺内可见多个白点（红色箭头）并随通气同步移动：动态空气支气管征排除阻塞性肺不张。C）动态线性/树状空气支气管征特异性诊断社区获得性和呼吸机相关性肺炎（纵向扫描;虚线红线：膈肌：S：脾;L：肺）。D-F）胸腔积液的超声特征。D）胸腔积液在横向扫描中为肺部（右侧）和胸部后壁（左侧）之间的无回声区;横向扫描允许测量最大胸膜间距（红色箭头）和积液的定量，提供有关胸腔引流充分性的信息。其均匀的无回声模式为漏出液;肺部出现部分实变。E）在横向扫描中在胸腔积液内观察到分隔和粘连：建议以脓胸为病因，且分隔不建议经皮胸腔引流。F）在塌陷的肺（右侧）和胸部后壁（左侧）之间的横向扫描中可见大量回声性质胸腔积液;非均匀特征表明渗出液或血液（取决于临床背景）；提示胸腔引流。
05
急症患者的诊断工具
相较于其他成像技术，在诊断方面肺部超声征象并不具备特异性。然而，以临床为导向的肺部超声重点评估（特别是设置和临床条件）能快速且准确地确定或排除多个诊断。
急性呼吸衰竭的评估
在BLUE协议中，根据几种肺部超声影像联合建立不同的肺征象，可用于急诊呼吸困难患者的诊疗（4）。前壁广泛肺滑动及A线组成A征象。A征象和后壁正常图像提示正常肺实质和非实质性疾病（严重哮喘，慢性阻塞性肺病（COPD）的急性失代偿期）;如果同时超声检测到深静脉血栓形成（DVT），则强烈提示肺栓塞。在一项连续性研究中，当同时出现A线、DVT和胸膜下实变（对应于肺梗死）时可诊断为肺栓塞，在急诊室中应用的敏感性为90％，特异性为86％（28）。
在肺重力依赖区出现A征象并伴有小叶实变，提示肺炎或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）（4）。当存在A线但无肺滑动、肺搏动或任何B线则强烈提示气胸，此具有高灵敏度和中等临床背景相关的特异性;而通过肺点诊断气胸则具有％的特异性（4,20,29）。
B-征象定义为伴有肺滑动的前壁、双侧、对称性B特征。它有助于在急诊室区分心源性肺水肿与COPD的急性失代偿期及其他疾病（4,9）。需要特别强调的是单个区域的B特征并不表示存在心源性水肿（30）。B特征的分布有助于鉴别诊断（31）：单侧B特征提示肺炎;如果是双侧的（即每侧至少两个区域），则均质时提示心源性肺水肿，非均质时提示ARDS。双侧均质B特征的评估现已被推荐应用于心衰肺水肿的评估和分级（32,33）。其他的超声征象也有助于区分ARDS和心源性水肿：ARDS患者有非均质性病变及具备A线的正常区域（未受累区域）、B特征、胸膜下跨肺叶的实变、肺滑动的减少或消失、胸膜线的不规则改变和增厚（视频3,7，图S2）（34）。
在不同的临床背景下，与健康人群相比，弥漫性实质性肺病（肺纤维化，结节病，淋巴管癌病等）的患者也有弥漫性B线及胸膜不规则增厚的肺超声特征（35）。
在BLUE方案中C征象对应于前壁肺实变，提示肺炎或ARDS（4）。ARDS的超声辅助定义也被提出用于资源有限下的诊断：在柏林定义的Kigali修改（36）中，胸部X射线的双侧浸润影被肺部超声检查的双侧B特征和/或实变所取代（37）。
基于超声的方法可以节省评估呼吸困难的时间，但需要与标准临床方法相结合，以优化诊断准确性（38）。
最后，最近的一项单盲随机对照试验表明，急诊科急性呼吸衰竭患者的心、肺、静脉超声检查方案有助于早期准确诊断、充分治疗和更好的应用高级诊断试验（39）。
图4提出了基于超声检查结果评估急性呼吸衰竭的综合流程图。
图4.基于文献发现的急性呼吸衰竭系统诊断方法的建议。（DVT：深静脉血栓形成;COPD：慢性肺阻塞性疾病;ARDS：成人呼吸窘迫综合征）＃每次扫描至少3条B线。
图S2：ARDS患者的超声特征（横向扫描）。A）在正常通气的区域（备用区域-红色虚线箭头）附近可见具有严重通气障碍和聚集B线（白色箭头）的区域。B）肺滑动消失并且在前部区域经常发现肺搏动（M-模式;白色箭头：胸膜线）。C）胸膜增厚且不规则（红色箭头）。D）后部实变几乎不变。E）胸膜下实变增多;它们是在胸膜下并随之移动的回声不佳区域，并由不规则的边界界定。
循环衰竭和心脏骤停的评估
正如一些作者（40-42）所假设并通过前瞻性观察研究（3）所证明的那样，早期多器官床旁即时超声评估与急诊病房中未区别的低血压的最终诊断达到几乎完美的一致性。对右心室、下腔静脉和肺的联合超声评估可以快速排除梗阻性休克的原因，例如大量心包积液、急性肺心病或气胸。左心心源性休克可以根据有无弥漫性均匀B特征来确定。在血液动力学不稳定的主要原因中，低血容量性休克预计在液体治疗后会改善，而分布性休克具有更多变化和瞬态的反应。最近的研究表明，液体治疗下从A线到B特征的改变可以早期发现感染性休克的ARDS患者肺血管外渗漏，并表明应停止液体治疗（43）。
因此，对于脓*症患者肺超声可以进行整合并优化（44）。
超声心动图已被广泛推荐用于确定心脏骤停的原因（33,45）。在心脏骤停时进行肺、股静脉和腹部超声评估可以排除气胸、DVT和腹部游离液体（41,46-48）。目前，一项单一前瞻性研究已经将肺滑动评估与超声心动图相结合（5）。
06
监测工具：肺通气评估和临床应用
在肋间隙中可见到的超声伪影的数量和类型随着下方肺通气功能的损失变化而变化（8）。如体外（49）和体内（50）所示，进行性均质性的通气损失决定了从A线到B特征的转换，B线的数量逐渐增加并融合。当完全失去通气时表现为组织样特征。
尝试通过半定量评估通气损失以区别不同的肺部超声评级系统（14-16,51,52）。ICU中最常用于区别逐步通气损失的四个步骤（14-16），每个步骤对应一个分数：A线或≤2根B线（正常通气-得分0）;≥3个间距很大的B线（中度通气损失-得分1）;聚集的B线（严重通气损失-得分2）;组织样变（完全失去通气-得分3）（图5）。该评分在每个半胸的六个区域中计算：胸骨、腋前线和腋后线以定义前部、侧部和后部区域，每个区域分为上部和下部区域（图S1A）。每个区域评分的总和得到肺部超声评分总和，范围从0（所有区域完全通气）到36（所有区域实变）。在ARDS患者中，区域肺部超声评分与计算机断层扫描（CT）评估的组织密度密切相关，评分从0到3的逐步增加与密度的增加显着相关（18）。此外，整体肺部超声评分与经肺热稀释评估的血管外肺水直接相关（53），并与定量CT评估整体肺组织密度直接相关（18）。
该评分已成功应用于不同的临床环境中。在成功进行自主呼吸试验后，高于17的分数可高度预测拔管后的窘迫，而当低于13时，则可高度预测成功脱机（16）。肺部超声评分的增加是脓*症患者液体复苏的有害副作用的早期警示，并且可以指导医生进行液体治疗（43）。
对进行vv-ECMO的ARDS患者，每日行肺部超声评分，取代了胸部x线检查，因其对严重肺部病变所提供的信息不足（54）。基于相同的四种步骤的再通气评分可以通过观察旨在改善肺通气的治疗之前和之后的区域变化来计算，如图5所示;它已成功应用于评估呼吸机相关性肺炎（VAP）中抗生素诱导的再通气和ARDS患者呼气末正压（PEEP）引起的肺容量增加（14,15）。
最近的进展表明，对于非同质性疾病，如ARDS、肺挫伤和VAP，中度（评分1）到严重（评分2）的通气量减少的转换可以更恰当地根据胸膜线表现伪影的百分比来定义（55）。此外，当前肺部超声评分的弱点在于，肺部区域无论何时观察到组织样变均可认为其完全丧失通气（评分3），而与组织样变的尺寸无关。当该评估中包括仅可见到一小部分肺部区域时，可能导致过高的通气损失估计。为了进一步提高肺部通气超声评估的准确性，最近的研究结果表明，评分为3应仅认为该区域组织样变占主要地位（18）。
最后，纵向扫描-蝙蝠征-是正确识别肋间隙间胸膜的必要条件。然而，可见的胸膜的长度在不同患者之间甚至同一患者的不同肋间隙中有明显变化，因此限制了每次扫描基于伪影数量得分的可靠性（55）。横向扫描-与肋间隙对齐-可以见到更宽和更恒定的胸膜长度。因此，当用肺超声进行肺通气定量评估时，横向方法可能应优先选择（18,55）。
图5.肺通气的半定量测定（横向扫描）。四个渐进的通气步骤确定了通气分数（得分0：A线或≤2B线;得分1：≥3个良好间隔的B线;得分2：聚集B线;得分3：组织样变）。它在十二个标准胸部区域计算。可以在相同区域计算再通气评分以评估抗生素治疗后呼吸机相关肺炎和PEEP滴定后ARDS中的肺再通气。最近的进展建议根据胸膜B线或胸膜下实变的百分比（小于或大于50％）基础上来区分得分1和得分2
07
肺部超声指导机械通气
肺超声被提议作为指导和监测机械通气的成像工具（56,57）。首先，它有助于气道管理：可见到气管旁插管，即食管插管，并通过可视化双侧滑动，确认气管插管并排除选择性支气管定位（58）。
超声也可用于指导机械通气的参数设置。肺复张后再通气可以被直接和实时地可视化监测（59）。一般而言，在超声检查中大量通气受损（常影响前胸壁）的患者可能对PEEP存在反应，而那些局部通气受损（即前胸壁正常而后胸壁实变）的患者更容易发生正常肺组织过度扩张（15）。如先前CT研究所示（60）。肺超声评分的变化与PEEP引起的呼气末肺容量增加相关，因此建议用于肺复张的床旁评估（15）。然而，这种容积增加与先前塌陷的肺组织（即肺复张）的再膨胀不相对应，因为大部分气体进入到已经膨胀的肺部区域（61）。因此，肺超声评分与ARDS患者的肺组织密度和通气量趋于一致，但是肺超声评分的变化与可复张肺组织的数量无关（18）。PEEP引导的组织样区域大小的变化是否可用于床边肺部复张的评估仍有待证实（62）。
对PEEP无反应的患者可能对俯卧位治疗有反应（63）。对于局部通气受损和前胸壁肺超声影像正常的患者而言，相比肺部病变更弥散的患者，俯卧位后，肺复张的效果更好（64）。此外，在俯卧位3小时后肺超声评估的背侧肺复张程度与临床积极反应相关，该积极反应定义为7天治疗后氧合指数高于mmHg（补充图1B）（65）。
如上所述，肺部超声评分有助于区分拔管后窘迫的高风险和低风险患者（16）。2分特征似乎最能识别失败的患者（66）。肺部超声评分能预测拔管失败可能是因为肺通气减少是不同原因导致拔管失败的最终共同途径。有人建议将肺部超声和其他超声技术结合起来进行撤机评估，不仅要早期识别撤机失败的高危患者，还要了解其潜在的机制，即超声检测撤机失败的主要原因（例如未改善的肺部病变，膈肌功能障碍和心力衰竭）（66,67）。
08
机械通气患者呼吸系统并发症的监测和处理
得益于肺部超声的床旁应用，使其成为机械通气最常见并发症早期诊断的关键工具，如胸腔积液、与肺不张相关的肺泡实变、VAP和气胸（56,57）。
胸腔积液表现为重力依赖区无回声的区域（图3D-F）（21,22）。在胸腔积液内，如果肺部仍然是充气的可以看到明亮的肺线，如果没有则是漂浮的实变肺。通过超声纵向扫描膈肌，可以轻易地将胸腔积液与脾周积液或肝周积液区分开。肺部超声还可以准确且有助于临床地进行积液量估计（68）：在仰卧位，在横向扫描中，肺底部的胸膜间距为5cm或更大，可以高度预测mL或更多的胸腔积液。同时还确定了两者之间的线性关系，每一厘米的胸膜间距对应于mL的积液（69）。漏出液总是无回声和均质的，而渗出液可能表现出回声、不均质和包裹性的（图3D-F）（21）。肺部超声也是引导积液引流并监测其有效性的有力工具（21,22）。
脏层和壁层胸膜之间的气体插入表现为肺滑动、B线和肺搏动消失（7,10,19）。气胸可通过侧胸壁肺点来确定诊断（20）。这仅限于气胸的诊断（图2D-视频2）并且可以用于测量其程度（29）：假定肺点出现在腋中线的下方，表明至少30％的肺实质塌陷。然而，在完全塌陷的肺中，却不能见到肺点。诊断气胸，肺超声优于胸部X线检查更能准确，尤其是创伤患者（70,71）。
在急诊室，肺部超声检查是成人肺炎早期诊断的有效选择（4,26,38,39,72,73）。对于社区获得性肺炎的诊断，实变具有93％的敏感性和98％的特异性（72）。在ICU患者中，通气障碍的复杂原因可能导致B特征和实变。因此，在这些患者中，组织样变不足以进行诊断（27）;相反，实变合并动态线性/树状空气支气管征象似乎是VAP的特定标志。可以在床边轻松计算出临床超声评分以用于早期VAP诊断（27）。
通常，吸收性肺不张表现为肺实质实变，肺容量减少；空气支气管征是静态的（初始阶段）或完全不存在（小气道中的空气完全重吸收）（图3A-视频4）。如果空气支气管征是动态的，则可排除阻塞性肺不张（视频5,6）（25）。没有或呈现静态空气支气管征表明气道阻塞，可能是纤维支气管镜检查的指征；动态空气支气管征对应于潜在气道，并且提示可行纤维支气管镜检查以获得远端微生物样品（27）。
可以通过彩色多普勒观察肺实变的血管变化。肺灌注良好但无通气相当于肺内分流，表明肺实变是低氧血症的重要诱因。然而，彩色多普勒评估肺灌注只是定性；定量评估可能在未来有助于量化肺内分流并监测其对治疗的反应性（74）
9
肺部超声的局限性
与其他超声技术一样，肺部超声依赖于操作者，并且需要对图像采集和解读进行训练。关于肺通气评估的图像采集，观察者之间的意见统一（18）；在图像解读中，操作者之间意见一致或基本一致，取决于其所采用的评分系统（55）。简单的发现能通过短时间的培训轻易获得：麻醉医生能够在5分钟的在线培训后排除气胸（75），ICU医生经过几个小时的理论和实践工作后，能很容易发现胸腔积液（76）。对于肺部超声评分计算等高级技能，通过更长时间培训及25次监督检查，可以使学员和专家之间达到可接受的一致性（77）。肺部超声是医生的额外工作量；而进行肺部通气评估的常规检查所需的时间从专家的8分钟到受训者的10分钟不等（77）。
肺部超声取决于声束通过胸壁到肺表面的传输。皮下气肿或胸廓敷料可以阻挡声束由皮肤向肺部的传播。一旦声束可透过，并且肺部充气，则检测仅限于肺表面病变。这意味着仅能探及紧邻探头下方的区域，因此需要尽可能全面和系统地进行检查。此外，建议谨慎地解释肺部超声检查结果，有些疾病可能未累及外周区域或累及甚小（即深部支气管周围肿块/脓肿，组织细胞增多症，肺结核，曲霉菌病，支气管扩张）。
最后，没有特定的肺超声征象能检测肺过度充气（57）。
10
肺超声的未来展望
作为监测工具，在过去几年（14-16,51-54）肺部通气的半定量评估已经迅速发展。无论如何，为了更好的床边通气评估，需要改进目前的评分系统，包括对中重度通气障碍的定义不同（55）、实变期间非充气组织更精细的量化（18,62）。另一个潜在的改进是过度充气的监测，这可以通过肺滑动的降低来合理推测（57,58）；然而，肺滑动从未被客观量化，并依赖于超声专家的“眼球评估”。还应测试自动化，以便在计算机辅助灰度分析（79）或B线自动计数（80）的基础上自动计算通气量。现在手持设备也被推出;目前仍不起清楚这是否会改善危重症的超声评估并逐渐取代医生口袋中的听诊器。
11
结论
肺部超声是一种简单的床边技术，具有许多潜在的转化应用。它可以帮助急诊科和ICU医生诊断呼吸系统重症疾病，并提出治疗方案。肺部超声可用于评估和监测急性呼吸衰竭患者的肺通气，并且可能是指导机械通气和手术（例如募集操作，内旋，纤维支气管镜检查和胸膜引流）的有用工具。
因此，肺部超声已经引起全球重症相关医生的热情。现在有许多临床应用建议：其临床影响程度以及肺部超声是否应成为所有重症医生基本知识的一部分，将在未来进行评估。
参考文献（略）
原文请参阅AmJRespirCritCareMed.Oct29.doi:10./rccm.02-CI.
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