｜文献｜
今日分享一篇发表TheAnnalsofThoracicSurgery杂志年5月刊的文献，通讯作者是美国威斯康星大学医学和公共卫生学院的DanielPMcCarthy教授。
摘要
COVID-19患者急诊行肺移植已经得到了很好的描述，但后遗症的描述较少。我们分享了首例COVID-19后肺纤维化的肺移植病例。一名52岁的女性于年7月患COVID-19，并部分恢复，但在随后的三个月里肺功能持续下降，并出现纤维囊性肺变化。患者行双侧肺移植，恢复迅速，出院，术后随访良好。我们证明肺移植是治疗COVID-19后肺纤维化的一种可接受的治疗方法。
简介
在过去的一年里，肺衰竭和移植界在治疗COVID-19患者遇到了前所未有的挑战。大流行不仅导致急性肺损伤患者增加，而且还导致出现COVID-19长期后遗症的人数增加。许多早期COVID-19肺移植是在体外膜氧合(ECMO)支持下对急性肺衰竭患者进行的，而不是为了治疗疾病的长期影响。在此，我们报告了首例因COVID-19后肺纤维化而进行肺移植的病例。年7月，一名原本健康的52岁女性患上COVID-19肺炎。在基线时，她全职工作，每天慢跑几英里。感染后她进展为严重急性呼吸窘迫综合征，并接受瑞德西韦、托西珠单抗和皮质类固醇治疗。患者使用BIPAP治疗7天，在休息时吸入氧气(FiO2)为%，随后使用CPAP与湿化高流量鼻插管(HFNC)交替治疗5周。6周后，患者出院到长期辅助护理机构，在休息时佩戴HFNC,FiO2为70%，短时间步行和骑卧位自行车时佩戴BIPAP,FiO2为50%。年8月，后续COVID-19PCR检测呈阴性，她还出现COVIDIgGAb阳性。不幸的是，她发展为进行性肺纤维化，提示考虑晚期肺衰竭治疗。年10月转入我院进行移植评估。影像学(图1)显示双侧上叶主要为纤维变性，伴一些肺尖部囊性改变，牵引性支气管扩张伴轻度双侧肺门纵隔淋巴结肿大。尽管HFNC为%，FiO2和55LPM，她的劳力性缺氧进展到不能安全下床。为了维持移植候选者和避免严重的脱位，V-VECMO开始于右颈内28Fr双套管。在ECMO治疗不到24h后，她通过双侧胸廓切开术接受了中央静脉动脉ECMO的双侧序贯肺移植。术中未见明显胸膜粘连，但发现纵隔和肺门淋巴结肿大，伴有急性炎症的红斑。手术过程简单，左肺缺血min，右肺缺血min。术后，她不需要血管加压素支持。POD1的支气管镜检查显示吻合完整，P/F比值为。她在POD2早期拔管，其余时间无明显进展，在POD14出院回家。她现在肺移植后状态超过10个月，没有排斥反应，肺功能测试稳定，最近的FEV11.81L(预测86%)和FVC2.26L(预测89%)。
肉眼病理和组织学表现
右肺原发肺重克，左肺重克。双侧肺表面完整，胸膜光滑发亮。胸膜两侧可见数不清的小结节。散在的肺气肿泡也存在。双侧肺切面见弥漫性实变，累及肺叶。有局灶性出血性改变和局灶性外周支气管扩张，无支气管肺炎组织学切片显示弥漫性纤维化间质性肺炎(图2a-d)。胸膜下可见更致密的纤维化和镜下蜂窝改变。肺周围可见扩张的囊性空腔，巨细胞反应与对间质空气的反应一致。在肺中央部分，非特异性间质性肺炎(NSIP)样纤维化模式下，纤维化弥漫性增宽现有肺泡间隙。在其他区域，纤维化呈筛网样，肺泡排列在平行的缝隙中。总的来说，纤维化模式与肺间质性疾病不一致。
讨论
该患者手术时，由于COVID-19在全球范围内进行的肺移植不到20例。虽然对COVID-19的自然史和感染后的肺康复知之甚少，但严重肺纤维化本身是肺移植的一个广泛接受的适应证。随着大流行持续到第二年及以后，肺衰竭和移植界将转向治疗有长期影响的幸存者。在此，我们分享一例因COVID-19肺炎后肺纤维化而进行的首批肺移植手术，患者术后恢复迅速且成功。对移植肺的初步报告详细描述了患者在COVID-19初发症状后发生的病理变化。一些描述了遗传性间质纤维化，而另一些则提到存在透明膜，增加弥漫性肺泡损伤而非真正间质纤维化的可能性。Bharat等报道囊性空腔形成是常见的，一些囊性空腔表现为完全纤维化细胞，但独特的是，我们也发现了真正的显微镜下蜂窝变化，在没有透明膜形成。与此前发表的重症COVID-ARDS肺移植的报道不同，我们的患者不是因为ARDS而移植，而是因为不可逆的COVID后纤维化。她符合间质性肺疾病的标准，病程超过3个月，COVID-19血清阴性和抗体阳性，在她最终的本地肺病理上没有急性叠加疾病过程的证据。在最近的文献中，基于临床、放射学和病理学信息，对COVID感染相关的非特发性肺纤维化进行了描述。我们的经验是首批可能会因COVID-19长期影响的纤维化而进行移植的大量患者之一，我们敦促整个移植界探索如何对这一重要人群进行最佳护理。
编者