肺部结节是一种多系统多器官的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，类圆形、影像学表现密度增高的周围被含气肺组织包绕的软组织阴影，虽然肺部结节不是一定就转变为肺癌，一般来说是有可能往肺癌的方向转变，所以肺部结节可以说是肺癌的一个很重要的指标和因素。肺内直径≤3厘米的病灶称为结节肺内直径＜10毫米的结节称为小结节肺内直径＜4毫米的结节称为微小结节常规判断方法越小的肺部结节，良性可能性大；结节恶性肿瘤概率为20%-40%；恶性概率随年龄增长明显升高；30岁以下肺结节人群恶性率为5%；超过70岁肺结节人群恶性率达80%以上。良性结节结节长相：形态比较圆，边缘干净、光滑，仿佛十五的月亮。有的可能像一块钙化的结节，整个画面呈现高亮的样子。产生原因：一般是指生活中常见的各种肺炎，包括肺部感染和炎性假瘤、结核、真菌感染、霉菌感染等诸多情况都有可能留下肺部结节，但大部分都是透明的，通常这类结节对人体没有危害，经过一段时间消炎治疗后会逐步消退。磨玻璃结节随着肺癌筛查研究的开展和CT的广泛应用，肺结节的发现率也越来越高。磨玻璃样结节是一种在肺部CT薄层扫描上发现的病变，有很多种肺部疾病可以在CT上成为此类表现，最常见的是炎症以及一部分早期肺癌。那么怎么判断肺部磨玻璃样结节究竟是哪种疾病呢？因此通过下面论述，让大家对肺部磨玻璃样结节有更深入的了解。
1定义
肺内边界模糊或清楚的无一定形状的密度增高影，其内可见血管纹理及支气管壁，称为磨玻璃影（GGO），按照范围分为局灶性和弥漫性，一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的恶性程度比较高。病理改变主要是肺泡壁增厚，肺泡腔塌陷，肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。
以GGO为主要特点的肺部结节称为磨玻璃结节（GGN）。磨玻璃结节也称毛玻璃结节，是肺结节的一种表现形式。从组织病理学的角度看，GGN的出现多提示病变仍处于早期、活动期或进展期，因而及时、正确地判断其形态和性质对指导治疗十分重要。按照病理性质，GGN可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或是癌前病变如非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），也可能为恶性肿瘤如微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、转移癌等。
2影像学检查
CT是检查磨玻璃结节最常用的、必不可少的检查方法。随着肺癌早期筛查的开展和计算机断层扫描（CT）技术的提高，越来越多的早期肺癌被发现，其中包括很大一部分为磨玻璃影及结节。采用低剂量胸部CT针对高危人群进行筛查是GGO肺癌早诊早治的基础。
3鉴别诊断
GGN可以为多种不同疾病的共同表现，但不同病理基础的预后有显著差异。良性病变大多在短期内可缩小、消散或长期不变，癌前病变适时合理地治疗可避免其向恶性转变，癌性病变早期合理的治疗可以明显改善病人的预后。
1）形态学特征
按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分，磨玻璃结节又可再分为纯磨玻璃结节（pureground-glassnodule,pGGN，见图1）和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mixedground-glassnodule,mGGN，见图2）。mGGN内实性成分的多少，可作为判断良恶性的一个依据，也可作为评价其侵袭性的一个依据。若为恶性，则实性成分越多，且其侵袭性也越大；一般实性成分越多，恶性的可能性越大。
图1pGGN
图2mGGN
2）强化特征
对于不典型的GGN应行增强CT检查，不仅可以根据注射对比剂后GGN有无强化来判断良恶性，还可依GGN周围或内部的血管形态来进行良恶性判断。良性病变多不影响邻近血管，故可见血管走行如常，从病灶边缘绕过或轻松地穿过病灶（见图3）。而恶性肿瘤的血管生成依赖性可致周围血管趋化生长，或由肿瘤释放血管生成因子等调控血管生成致血管构型改变；同时幼稚血管数量增多，血流缓慢，故可见病灶周围的正常血管向病灶聚集或病灶内异常增多的肿瘤血管（见图4）。
GGN与周边血管的关系可分为以下4型:Ⅰ型，GGN与血管走行无关系;Ⅱ型，完整血管穿过GGN;Ⅲ型，GGN内血管扭曲、扩张或弯曲;Ⅳ型，其他更复杂类型的血管。
GGN与支气管的关系可分为以下5型:Ⅰ型，支气管在GGN中走行截断;Ⅱ型，支气管在GGN实性成分中走行扩张、扭曲;Ⅲ型，支气管在GGN的磨玻璃区走行扩张、扭曲;Ⅳ型，支气管在GGN内走行正常;V型:支气管在GGN旁绕行。
图3女性，54岁，右下肺炎性结节。CT重建显示，支气管未进入病灶内部(V型)，血管及分支与GGN基本无关系，形态学无改变(I型);b:女性，53岁，右上肺炎性结节。GGN中血管走行正常(Ⅱ型)。
图4男性，64岁，左肺上叶浸润性腺癌。CT冠状位重建显示，GGN中支气管被截断(I型);其中的血管分支走行扭曲、聚集、截断(Ⅳ型);c～d:男性，67岁，右肺上叶浸润性腺癌。CT冠状重建显示，GGN中支气管走行扭曲(Ⅱ型);血管走行略扭曲、截断(Ⅲ型);e～f:女性，60岁，左肺上叶浸润性腺癌。CT矢状位重建显示，GGN中部分支气管被截断(I型)，其中的血管走行扭曲、聚集(Ⅳ型)。
3）生长速率
鉴于“同病异影，异病同影”的普遍存在，CT所发现的病灶性质不能确定者，应定期随访病灶的变化，包括其大小、密度及其内实质性成分的改变。通常以倍增时间来计算肿瘤的生长速率，倍增时间即结节体积增加一倍所需的时间。由于AAH可向AIS、MIA逐步发展，生长较慢，pGGN型肺癌的倍增时间明显长于实性结节型肺癌（见图5，图6）。
图5患者男性，47岁。CT平扫发现右上肺叶部分显示毛玻璃样密度结节，直径测量约17.64mm，初步诊断为细支气管肺泡癌（BAC）可能，建议3个月随访观察。B.3个月后CT扫描图像显示GGN消失，证实为局灶性非特异性炎症。
图6患者女性，70岁。表现为纯GGN的浸润性腺癌（鳞屑样生长为主）。图A~F为-年左下肺叶同一病变的CT轴位图像，病灶从最早的微薄的纯GGN逐年呈现大小和密度缓慢递增。最终手术切除证实为鳞屑样增长的浸润性腺癌。
发现“磨玻璃结节”如何处理？
一旦体检报告出现“磨玻璃结节”，请不要着急“一刀切”。70%磨玻璃结节发展很慢，无须急忙手术“一刀切”，更不是切的越多越好，随访是“上上策”。我们研究发现，磨玻璃结节型的肺腺癌预后很好，5年总体生存率达98.99%，明显高于整个肺腺癌人群的总体生存率。这个结果给了我们思考，虽然有些磨玻璃结节患者已经是浸润性腺癌（即已进展到浸润后状态），但这部分患者经过合理有效的手术治疗后，同样能够获得理想的远期生存。所以我们认为“磨玻璃结节”型肺癌是一种“懒癌”，长期随访跟踪，适当时间手术不会影响患者的治疗效果和生存率。磨玻璃肺结节正确随访方式是？结节＜4mm时，可不必常规随访。结节在5~8mm之间时，建议每6~12个月定期随访，病情稳定后延长至每18~24个月随访一次。结节8mm时，每3个月随访一次。而对于中老年人、长期吸烟史等高危因素的肺癌高危患者：结节＜4mm时，不需要定期随访。结节5mm时，常规3个月、6个月、12个月随访。实性结节结节长相：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管。产生原因：一般实性肺结节恶性可能性很高，多是由肿瘤导致。但是否是恶性，还需要结合大小等因素综合判断。哪些肺部结节需马上穿刺定性或手术？第1种情况：肺部结节变大，实性的部分增多，对于高危的“磨玻璃结节”患者，一旦结节快速长大，形态高度怀疑癌变，若大于1厘米且为实性结节者，可以考虑穿刺活检，明确诊断。快速增大直径大于1厘米但是为磨玻璃样结节，宜行手术切除。大多数病人可推荐全面微创切除，以绝后患。第2种情况：肺部结节两次检查结果完全一致，虽然两次的结果可能都一样，但是仍然不能掉以轻心，因为光从片子上是没有办法看出良性与恶性的，建议做穿刺明确良恶性。
结节的危险性更重要的来自于它的变化
一般来说，不管多大的结节，只要他不变化一般都不要紧，当然了，越大的结节在短期内变化的可能性越大，而比较小的结节在短期内增大的可能性比较小。无论磨玻璃结节还是实性结节，如果在复查的过程中发现有直径的变化，医院做检查，必要时手术切除。
一般来说6mm以下不用太担心
一般6mm以下的结节偏良性的多一些，有人会说，恶性肿瘤不也是从1mm一点一点的长起来的吗？这里有一个概率问题，一般来说良性病灶小且比较稳定，大部分停止在6mm以下，因此被很小的时候查到的机会比较大，而恶性肿瘤特别是恶性程度比较高的肺癌，生长较快，所以容易被在较大的阶段发现。
直径在1cm以上的结节要进一步检查
直径在1cm以上的结节恶性可能性比8mm以下的结节要大很多，医院检查一下，那为什么不在8mm的时候就做检查呢，一方面由于结节太小，其内部的性质以及细胞活跃程度并没有和周围的细胞明显的区分开来，无创检查比如PETCT还无法将之辨别出来，另一方面由于结节太小，做气管镜和肺穿刺等肿瘤确诊性有创检查又无法准确的取到标本，所以大部分情况下只有当结节超过1cm的时候才采取行动，但并不代表小于1cm的结节就可以不重视，一般来说超过6mm又小于1cm的结节要么密切随访，要么在发生增大的时候手术切除，没有其他的方法可以有效的分辨结节的性质。
结节手术后根治率怎么样
肺部结节，尤其是小于1cm的结节手术的根治率是很高的，接近于百分之百，大部分情况下甚至在手术切除后不需要化疗，结节的根治率随着结节的增大而下降，大于3cm的肿块根治率就会降低到30%以下，大部分需要术后化疗。
肺部医院胸外科手术的主要病人来源，被医生识别出来的结节考虑恶性并手术的患者最终诊断符合率在90%以上，大部分人都可以根治，相对来说这样的结果比发展到肿瘤晚期的患者要幸运的多。
体检查出肺结节怎么办？结节大小也关键
如今体检发现肺结节的人越来越多
你一定也有这些疑问
究竟什么是肺结节？
肺结节严重吗？
是肺癌吗？
接下来我该怎么做呢？
从定义可见，“肺结节”这一称呼包含了多种疾病，肺结节并不等于肺癌。
根据胸部CT影像，肺结节可分为3种：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。
恶性概率：部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节。
根据肺结节直径的大小，我们又将肺结节分为高、中、低危结节。但是，目前尚无统一的标准，不同指南之间存在不能达成一致的地方，这里提供两种分类标准。
一是国际上较权威的Fleischner学会提出的分类标准，适用于35-74岁、无肿瘤病史、无免疫缺陷的白人（具体见表1、2）；
二是《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》中提出的分类标准，更适合我们中国人（具体见表3、4、5）。
Fleischner学会制定的《年CT检出肺部偶发性结节的管理》中，肺实性结节被分为了低危组和高危组。哪些是肺癌的高危因素呢？
从肺结节本身来看：
1.结节越大，恶性可能越大；
2.结节长得越“古怪”，恶性可能越大，比如有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等；
3.结节位于上叶，尤其是右肺上叶；
4.结节增长速度快，恶性可能越大。
其他因素：患有肺气肿、肺纤维化，年龄越大，有肺癌家族史、吸烟史或正在吸烟、接触二手烟史，恶性可能性更大；女性比男性在磨玻璃结节中有更高的恶性风险。
但在对号入座之前，
大家要先问自己3个问题：
自己是否得过其他恶性肿瘤？
是否患有免疫缺陷疾病？
年龄小于35岁？
只要有一个回答是肯定的，就不能参照Fleischner学会指南：得过恶性肿瘤的人应该由肿瘤专科医生进行评估；小于35岁、偶然发现肺结节的患者，因为恶性风险较低，应酌情避免过多的CT检查。
所以，如果你拿到胸部CT报告，发现自己有肺结节，先不要害怕，先来做做下面几件事吧！
看清结节性质→看清结节有几个→看清结节有多大→有无危险因素→对照表格，查看自己是否该复查CT及复查时间。如果情况太复杂，你还是不能确定自己的分组，可以咨询体检中心咨询医生、医院胸外科或者肿瘤科医生。
表格1.版Fleischner学会成人偶然发现的肺实性结节处理
结节类型
结节大小
6mm
6-8mm
8mm
单个
低危
无需随访
6-12个月复查CT，再过1年考虑再次复查CT
3个月复查CT或PET-CT或组织活检
高危
12个月复查CT
同上
同上
多发
低危
无需随访
3-6个月复查CT，再过1年考虑再次复查CT
3-6个月复查CT，再过1年考虑再次复查CT
高危
12个月复查CT
同上
同上
表格2.版Fleischner学会成人偶然发现的肺亚实性结节处理
结节类型
结节大小
6mm
6-8mm
单个
磨玻璃
无需随访
6-12个月复查CT，如持续存在，5年内每2年查CT
部分实性
无需随访
3-6个月复查CT，如持续存在或实性成分仍6mm，5年内每年查CT
多发
3-6个月复查CT，如稳定，2年和4年考虑复查CT
3-6个月复查CT，随后根据最可疑结节进行处理
现在，我们一起帮小李和老夏来看看，下一步该怎么做。
首先来小李的CT报告，找关键词：磨玻璃结节，4mm。小李才26岁，未达到Fleischner指南要求的35周岁，即便小李到了35岁，小于6mm的磨玻璃结节也是不需要随访的。而且指南强调，小于35岁的人应酌情避免过多的CT检查。所以目前看来，小李患肺癌的概率极低，不需要随访。
再来看看老夏，同样找关键词：实性结节，6.5mm。老夏的结节从5mm增大到6.5mm，有长期大量吸烟史，属于高危结节，应6-12月复查CT，若无生长，再过一年复查CT；若仍有增大，则考虑是否需要明确病理或外科手术。
鉴于Fleischner的指南在中国人群中的适配程度尚不清楚，我们还可以根据《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》来决定肺结节的处理策略。具体见下表3，4及5。
表3.中国实性肺结节处理
结节类型
结节大小
处理
高危结节
15mm或8-15mm伴有恶性CT征象
多科会诊，决定进一步检查
恶性可能性高
首选外科手术
恶性可能性低
抗炎治疗5-7天，1月后复查，缩小者2年复查
中危结节
5-15mm且无明显恶性CT征象
3月后复查，若增大按高危结节处理，若无生长则随访2年
低危结节
5mm
1年后随访，若增大按高危结节处理，若无生长则随访年度随访
注：恶性CT征象是指分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞。
表4.中国部分实性结节处理
结节类型
结节大小
处理
高危结节
8mm
多科会诊，决定进一步检查。明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。
增大或无缩小
手术切除
缩小
建议6个月、12个月和24个月复查CT，后可长期每年复查，随访至少3年。
中危结节
≤8mm
建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。
表5.中国肺磨玻璃结节处理
结节类型
结节大小
处理
中危结节
5mm
建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测。
低危结节
≤5mm
年度CT复查观察生长性。
同样的道理，我们按照中国的指南也可以帮小李和老夏看看下一步怎么做。
中国的指南未限定年龄，所以小李也可以参照本指南，她的结节属于低危磨玻璃结节，需在1年后复查胸部CT。老夏的结节属于实性中危结节，需在3月后复查胸部CT观察结节生长性。
各位如果遭遇了“肺结节”，请先不要紧张，可以按照本文所列表格进行初步判断，然后可以与医生共同讨论，商量该怎么处理。
预防肺结节小贴士日常生活中应戒烟，避免接触二手烟、污浊空气、石棉、砷、镉、铬、煤烟等；多锻炼，保持良好的生活习惯；均衡饮食，保证优质蛋白及蔬菜水果摄入等。
作者：朱文约
中华医学会放射学会会员
中国抗癌协会肺癌专业委员会会员
中国抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会会员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会会员
爱康国宾健康管理集团杭州爱康国宾健康体检中心副主任医师
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