免疫治疗使肿瘤患者在不幸中迎来了幸运和光明。有先进的药物与手段、有医者的仁术与温度、有药企的担当与情怀，才能为患者带来生的希望。作为民族品牌的优秀创新免疫治疗药物，替雷利珠单抗在肺癌领域的前瞻性探索和真实世界临床都已留下了深刻的印迹，并在继续为更多患者带去希望。为了让广大临床医生更好地应用免疫治疗“武器”，提升肺癌诊疗管理水平，中国医学论坛报社携手百济神州公司特设“大医论道”系列访谈，围绕临床病例，聆听肿瘤专家细叙大医心路，分享诊疗经验，传递免疫治疗力量。本期特邀医院韩淑华教授分享一例不可切除局部晚期肺鳞癌患者治疗故事。文末，朱晓莉教授分享了对于本例患者诊疗经过的感悟。（本病例诊疗经过由*洁医师协助完成）。
采访实录韩淑华教授
医学博士主任医师硕士生导师
医院呼内科
呼吸病学教研室副主任
中国肺癌防治联盟肺癌全程管理委员
中国肺癌防治联盟肺癌AI诊断委员会委员
医院肺结节和肺癌MDT专委会常委兼秘书长
江苏省医学会结核分会委员
江苏省康复医学会呼吸康复委员
江苏省医学会肺间质疾病组委员
江苏省南京市医学会呼吸分会委员
医院临床研究伦理委员会委员
从事呼吸内科的临床科研工作20余年
主要研究方向为肺癌全程管理及早期诊断
*洁医师
医学博士
医院呼吸与危重症医学科
-年东南大学医学院临床医学本硕连读专业
-年就读于东南大学医学院内科学博士
研究方向：肺纤维化的基础与临床研究；干细胞治疗
以第一作者发表过多篇学术论著，论文摘要收录于ATS、APSR等国际呼吸病学会议，曾获年度亚太呼吸病学年会“APSRYoungInvestigatorAward”
“有所为，有所不为”：不可切除局部晚期肺鳞癌，免疫治疗有力“补位”继靶向治疗之后，肺癌治疗迎来了免疫治疗这一重大突破，但不可否认，局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）中仍有相当比例的患者无法通过手术获得根治，只能转而寄希望于系统治疗和放疗。若患者没有可干预的驱动基因突变，也无法获益于靶向治疗。在化疗时代，这部分患者可选择的系统治疗方案非常有限，疗效也是“捉襟见肘”。免疫治疗时代，这部分患者迎来了崭新的局面，研究数据告诉我们，免疫治疗联合化疗显著延长了患者的生存期；真实世界临床实践中，我们常常看到更多惊喜：免疫治疗甚至为部分驱动基因阴性不可切除局部晚期肺癌患者带来了手术切除的治愈希望。
本文中我们与大家分享的病例即是如此，更为特殊的是，这例ⅢA期的肺鳞癌患者初始多学科评估为潜在可切除（因肿瘤侵犯右主支气管，直接手术风险高），原本希望通过新辅助免疫治疗缩小病灶、降低手术难度和风险，从而获得手术机会。但新辅助治疗2个周期后，手术风险仍较高。由于新辅助治疗过程中，患者症状明显缓解、一般状态明显改善，耐受性良好，患者和家属对系统治疗的感受都很满意，于是选择继续接受免疫治疗联合化疗。经过4周期免疫联合治疗和3周期免疫单药维持治疗，患者缩瘤程度已达大的部分缓解（PR），接近完全缓解（CR）。基于免疫治疗特有的“拖尾效应”，患者前期对免疫治疗应答良好，加之其PD-L1高表达（TPS60%），后续非常有望在免疫单药维持治疗中达到CR。这在免疫治疗时代之前是我们临床医生不敢想象的。
源于未知的恐惧，终于疗效的惊喜：患者和家属从濒临绝望到重拾希望患者在去年11月因间断咯血10余天来就诊，入院前已经在外院做了胸部CT检查，发现右上肺占位，伴阻塞性肺炎和肺不张，但尚未明确病变性质。就诊时，患者症状较严重，除间断咯血外，还伴有呼吸困难、体重明显下降，患者消瘦、整体状态较差，患者和家属都显得特别紧张和焦虑。入院后，我们为患者完善了全身PET-CT检查，除右上肺占位以外，还发现右肺门有可疑淋巴结转移。头颅MRI未发现颅内转移灶。为了明确病理学诊断，进行了支气管镜活检。结合免疫组化结果，确诊为中分化肺鳞癌（ⅢA期）。PD-L1检测显示TPS60%，这为免疫治疗高度敏感埋下了伏笔。
得知确诊了肺癌，患者和家属仿仿若如天塌般恐惧和绝望，与多数患者一样，在他们的认知里这是“绝症”、患者命不久矣。面对患者妻儿的沮丧和消沉，我们一再予以安慰和鼓励，告诉他们如今肺癌的治疗手段和疗效已经有了巨大进步，有很大机会延长生存时间，而且我们有多学科团队（MDT）的专家来会诊、讨论，尽可能提供一套相对最佳的治疗方案。患者和家属的情绪才稍有缓和。
由于是ⅢA期肺癌，具备手术切除的可能性，为了明确手术可行性，MDT讨论后建议行荧光支气管镜检查，判断肿瘤侵犯范围，评估手术风险。但结果显示患者右主支气管受侵，因手术风险极高暂时无法手术。MDT建议先行新辅助治疗，视右主支气管病灶缩小情况再评估手术机会。
（呼吸介入团队为患者进行支气管镜检查）
在多数公众的认知中，无法手术意味着情况更加恶劣、生存时间更短。得知暂时不能手术后，患者和家属再度陷入沮丧。我们又进行了一次深入的医患沟通，告诉他们新辅助治疗的作用、选择和可能的效果。换位思考，人总是要有希望才有前行的力量。患者和家属信赖我们MDT的专业，决定积极配合治疗，一起“搏”一个希望。
“同归而殊途”：从不可切除到接近CR，“新辅助”免疫治疗逆风翻盘目前对于NSCLC新辅助治疗方案的选择，总体与一线治疗一致。考虑到患者PD-L1高表达，为免疫治疗敏感人群，且没有免疫治疗相关禁忌症，联合化疗有望更快速的缩瘤，兼顾到患者家庭经济条件和药物可及性问题，我们首先想到了替雷利珠单抗联合化疗。替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇/紫杉醇+铂类一线治疗晚期肺鳞癌的RATIONALE研究数据当时已先后在ASCO、CSCO和ESMO等国内外肿瘤学大会中公布，显示了出色的有效率[客观缓解率（ORR）高达75%和73%]，带来了显著生存获益。ORR意味着缩瘤效果明显，对于达到新辅助治疗目标尤为重要。且临床医生们都耳熟能详的，替雷利珠单抗是唯一一款对Fc段成功进行结构优化的PD-1单抗，在疗效和安全性方面都有很多潜在优势。于是我们首先推荐了替雷利珠单抗联合化疗方案，患者和家属也欣然同意。
替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂方案治疗一个周期后，患者咯血、呼吸困难等症状就已明显减轻，营养状态也有所改善，体重增加，为患者和家属增添了治疗信心，重燃了希望。
2个周期后，再次为患者行荧光支气管镜检查，评估手术可行性。虽然右肺上叶病灶和右肺门转移淋巴结都已缩小，但由于右主支气管肿瘤部位特殊，MDT讨论后，胸外科专家表示，手术需行袖状切除，吻合口瘘风险大，手术风险仍较高。与患者和家属沟通后，鉴于前期治疗症状缓解明显，也未出现明显不良反应，患者和家属表示暂不进行手术，继续接受免疫联合治疗。可见，疗效和耐受性都是左右患者治疗依从性的主要因素。
4个周期后复查，肿瘤病灶和转移淋巴结仍在继续缩小。为了避免化疗药物*性累积，且患者本身为PD-L1高表达，具备免疫单药治疗条件，第5周期开始调整为替雷利珠单抗单药维持治疗，期间也未出现明显的免疫相关不良事件。患者和家属情绪都非常积极，充满信心，定期返院复查和治疗。替雷利珠单抗使用也很方便，患者每次来住院1~2天就可出院，生活质量良好。后期患者还享受到了替雷利珠单抗的赠药*策，今年也已大幅度降价，患者经济负担大大减轻。
至近期复查评估时，影像学上病灶几乎已看不到，已达到接近CR的大PR疗效。按照目前的获益程度，MDT讨论均认为可不考虑联合放疗，以免增加放疗副反应风险；持续免疫维持治疗，非常有望达到CR。
患者治疗前后肿瘤病灶影像学对比
为患者“抱薪”，为生命点灯：医者的“平凡”与“不凡”从医数十年，我们已习惯了随着患者和家属情绪的起伏而波动。疗效满意，患者和家属开心，皆大欢喜；疗效不如意时，患者和家属低落，我们也遗憾，但同时还要积极地鼓励患者和家属，思考下一步诊疗方案。笃定的是，在治疗全程中我们竭尽全力，就足以问心无愧，医学本就有太多的未知和个体差异。这例患者也是如此，从初诊不可切除到如今持续获益，从绝望到奋力一搏，从失望到收获惊喜，这对我们也是最大的成就。
“医者仁心”并非一句空言，为了帮助患者尽可能节省费用，考虑到目前疾病已持续控制稳定，我们建议患者可以带着我们提供医院复查和维持治疗。但患者和家属对我们的信赖已经深入心底，依然坚持每次返回我们这里治疗。
当下的选择，未来的方向：免疫治疗潜力巨大，让治愈成为可能对局部晚期或晚期NSCLC治疗而言，免疫治疗给我们临床医生最深刻的感受是，不仅大大延长了患者生存期，还带来了治愈希望。我们既往收治的一些Ⅳ期NSCLC患者，免疫维持治疗2年之后停药，肿瘤也不再进展，实现了长期“带瘤”生存。既往如果NSCLC患者没有靶向治疗的靶点突变，化疗基本没有长生存获益。现在对于有驱动基因突变的患者，靶向治疗耐药以后，也可以接受免疫治疗。
尤其是目前国内有了替雷利珠单抗这一高性价比的免疫治疗药物，其联合化疗已全面获批晚期鳞状及非鳞状NSCLC一线治疗适应症，并且成为中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中首个且唯一获得驱动基因阴性晚期NSCLC一/二线免疫治疗全人群推荐的国内自主研发PD-1抑制剂，在肺鳞癌一线治疗中还获得了Ⅰ级推荐。这些应用资质对临床医生和患者都是非常重要的，能够更加合理合规地享受到优秀药物带来的治疗获益。我们也殷切期待替雷利珠单抗在小细胞肺癌领域、在NSCLC围术期领域的探索能早日获得成功，让更多的肺癌患者从高品质的民族品牌创新药物中受益！
专家点评朱晓莉教授
医学博士主任医师博士生导师
医院呼吸与危重症医学科
中国肺癌防治联盟医院肺结节诊治示范基地主任
中国肺癌防治联盟肺癌AI诊断委员会副主任委员
医院学会肺结节和肺癌MDT专委会主任委员
中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员
江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会常委
江苏省中医药学会感染病专业委员会常委
江苏省医学会呼吸疾病专业委员会委员
南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员
晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的系统治疗经历了化疗、靶向治疗和免疫治疗时代的更迭，在这更迭中也让我们真切地体会到在肿瘤学日新月异发展中蕴含的无限力量。本例患者的诊疗经过很好地诠释了免疫治疗为晚期肺癌患者带来的确切疗效和生存获益，也让患者和家属在绝望与彷徨中重拾了治疗的信心与勇气。患者从最初的病灶潜在可切除但手术风险极高，到病灶虽有退缩但仍具较高的手术风险，再到后期的病灶接近CR无需接受手术治疗，免疫治疗不仅为患者创造了生命的奇迹，也让一个家庭走过了人生的“至暗时刻”，更让医者感受到无可替代的职业成就。期待也相信，未来肺癌乃至肿瘤治疗的发展定能够一路向前，一路向好，改写患者的人生轨迹，创造更多的生命惊喜！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇