好好的人忽然咳血
这不是演电视剧
而是真实发生的场景
25岁深圳市民张先生（化名）
平时经常熬夜、加班
有一天突然咳血
可把他吓坏了
考虑几年前有肺结核病史
他不禁怀疑
“难道是结核病复发了？”
咳血不止，住院检查发现另有原因发现咳血后，张先生第一时间去了当初治疗肺结核医院。
通过CT检查，医生发现张先生的右上肺和右下肺背段基本毁损，丧失了正常功能，右上肺和右下肺见空洞形成，和原来的CT片对比，空洞增大，空洞壁周围出现明显的炎症渗出改变，空洞内还长满了粪团样物质。
通过进一步的气管镜和抽血检查，医生告诉张先生，这不是肺结核复发，但却是一种某种程度上比肺结核更棘手的病——慢性肺曲霉菌病（CPA）。
什么是慢性肺曲霉菌病？慢性肺曲霉菌病是一种由曲霉菌属引起的严重肺部真菌感染，多见于既往肺部存在结构性损伤的患者，例如肺结核、非结核分枝杆菌感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结节病等。慢性肺曲霉菌病的家族成员有：曲霉结节、单纯性曲菌球、慢性空洞性肺曲霉菌病（CCPA）以及慢性纤维化性肺曲霉菌病（CFPA），其中以慢性空洞性肺曲霉菌病最为常见。张先生得的就是
慢性空洞性肺曲霉菌病
进驻空洞里面的
粪团样物质就是真菌球
▲张先生肺部CT图（左右滑动查看）
真可怕，好好的肺叶
一不留神被真菌“吃”空了
（图源网络与内容无关）
单纯药物治疗难治愈，手术是最后防线由于慢性肺曲霉菌病的治疗非常棘手，张先生来医院胸外科乔坤主任处进一步诊治。
乔坤通过仔细对比既往影像学资料发现，尽管患者右肺上叶毁损严重，但是病变仅局限于右肺上叶及部分下叶背段，由于患者身体状况较好，心肺功能及营养状态正常，有手术切除的机会，但是手术难度及手术风险都很高。
经过反复沟通，最终张先生决定接受手术。
慢性肺曲霉菌病的治疗以抗真菌药物治疗为主，传统观点通常认为至少需要6个月的规律抗真菌治疗。但是抗真菌药物往往价格昂贵，很多病人可能需要终生服药，给病人带来极大的经济负担。
乔坤
医院胸外科主任
慢性肺曲霉菌病之所以棘手，首先是治疗药物价格昂贵。伏立康唑是慢性肺曲霉菌病一线的治疗药物，单盒售价就高达2、3千元。
其次，一些慢性肺曲霉菌病患者单纯通过药物治疗很难获得治愈，停药后可能会出现疾病反复或进展，最终可能出现肺部纤维化、毁损肺以及危及生命的大咯血。
乔坤介绍，手术切除可用于病灶局限、一般状况良好的患者，并且对于慢性肺曲霉菌病出现大咯血，药物及介入治疗无效的患者，手术切除往往是最后的治疗手段。
决定手术后，张先生并没有马上进手术室。为确保手术效果，降低术后并发症，乔坤主任团队为张先生制定了周密的手术计划。
手术过程围术期药物治疗考虑到手术中肺部粘连重，可能发生曲菌溢漏进而导致术后严重的曲霉脓胸或曲霉播散，手术前，对张先生进行了1个月的规律抗真菌治疗。术前预防性DSA手术增强CT发现，张先生病灶周围存在大量迂曲增粗的滋养血管。为了减少术中出血，在手术前2天，张先生做了介入手术，将病灶周围主要的滋养血管进行了栓塞。开胸？不！微创胸腔镜手术顺利切除一切准备好之后，张先生接受了胸腔镜右肺上叶切除及部分下叶背段切除。术中出血量很少，手术比较成功。术后康复5天后出院手术完成后，患者即可下床走路。医院每天都做些康复，术后5天就顺利出院，身体恢复很不错。
乔坤医生介绍，以往像张先生这样的慢性肺曲霉菌病患者通常需要接受传统的开胸手术，切口长达15-20cm，部分患者术中还有可能切断一两根肋骨以便手术顺利进行。
通过术前介入栓塞，尽管术中粘连很重，但是出血很少，术野清晰，顺利通过胸腔镜完成了手术，术中出血不到ml，如果是常规开胸手术出血量可能多达0ml。
右上肺大量迂曲成团滋养血管，是导致术前大咯血和术中操作时出血的主要原因
明显扩张的支气管动脉行DSA栓塞术后未见显影
通过术前介入栓塞及胸腔镜的精细操作，出血量仅仅是常规手术的十分之一。同时手术切口仅3cm，不仅更美观，也极大地减轻了疼痛，加速了术后康复。
▲手术切口仅3cm
“我回家休息了几天就去上班了。”张先生说，术后随访自己的状况都很不错，终于过上了正常的生活，不再担心自己会咳血了。
乔坤医生介绍，传统上慢性曲霉菌病患者做手术要过三大*门关：第一关是术前营养不良，第二关是术中大出血，第三关是术后感染。这三个*门关令许多的医生和患者望而却步，进而随着病情的进展而失去了手术机会。
医院胸外科经过多年的探索，总结出一套围术期优化措施，平均术中出血量下降超过50%，手术的并发症也大幅下降。终于把这个难啃的硬骨头成为了常规的胸科手术。
注意！肺结核患者可能发展为慢性肺曲霉菌病据估计，全球有大概万人确诊慢性肺曲霉菌病，这其中又有约万患者合并或既往确诊过肺结核。我国是结核高负担国家之一，据统计，年中国有83.3万新发结核病例，而8-12%的肺结核病康复患者会在4年内发展为慢性肺曲霉菌病。
乔坤介绍，慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性纤维化性肺曲霉菌病可以表现为肺部或全身症状，包括咳嗽、咳痰、气促、体重减轻、疲劳以及发热等。其中部分患者可能出现危及生命的大咯血。
慢性肺曲霉菌病患者出现咯血概率约为50%-83%，咯血的原因主要是曲菌球对肺空洞内血管的侵袭，同时一些化学物质例如内*素、胰蛋白酶样水解酶也可能在咯血中起一定作用。
尽管患者的免疫功能大多正常，但是肺部的空洞和扩张性病变在局部形成了一个温暖潮湿的环境，而这使得吸入的真菌孢子更易于在肺部定植和生长，同时高龄、广谱抗生素及糖皮质激素的应用也促进了慢性肺曲霉菌病的发生。
深圳市三院开展多学科MDT攻克慢性肺曲霉菌病外科难题乔坤介绍，虽然慢性曲霉菌患者并不少见，由于大部分医生对这个病认识不足，医院的诊断方法有限，再加上外科医生对这类手术经验不多，担心手术风险，导致许多病人失去了手术机会，往往因为大咯血或者呼吸衰竭而去世。
由于慢性肺曲霉菌病患者往往合并肺部基础疾病，手术难度较大，以往曾有研究报道术后并发症发生率高达60%，死亡率高达24.5%。随着医疗技术的不断进步，目前CPA的总体术后并发症概率约为20%-30%，常见的并发症包括持续性漏气、支气管胸膜瘘、曲霉脓胸、伤口感染等。
对此，乔坤表示，随着手术技术的进步，目前很多以往需要开胸手术的患者可以采用胸腔镜微创手术治疗，减少了病人术后疼痛及术后并发症，加速了病人康复。
哪些慢曲霉患者可以选择手术？对于已经形成曲菌球以及伴有反复咯血的患者，药物及介入治疗效果往往不佳且容易复发，部分患者可能在长期药物及反复介入治疗过程中出现疾病进展及肺纤维化加重，进而失去手术机会。对这部分患者来说，手术仍然是重要的治疗手段。
手术适应症主要有以下几方面：1、曲霉结节、单纯性曲菌球；2、病灶局限、预计可行肺段或肺叶切除的慢性空洞性曲霉菌病；3、复杂的多发慢性空洞性曲霉菌病或慢性纤维性曲霉菌病（最复杂的情况），需要根据患者一般状况、病变范围以及患者意愿综合考虑治疗方案。药物及介入栓塞可作为手术之前的过度治疗手段。手术目的是尽可能彻底清除病灶以及避免危及生命的大咯血，术前需要对患者进行全面评估，包括一般状态、心肺功能、营养状态等，以确保患者可以耐受手术。
手术方式主要包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除以及全肺切除等。手术方式的选择需要考虑病灶大小及病变累及范围。根据我们的经验，如果病灶周围存在纤维化，应当尽量采用解剖性肺段切除或肺叶切除，避免不完全楔形切除造成的病灶残留、曲霉脓胸等。而采用胸腔镜还是开胸手术则需要根据术者经验和手术难易程度决定。但是无论采用何种手术方式，应当在保证完整切除的基础上最大限度的保留患者肺功能。
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乔坤介绍，医院作为国家感染性疾病医学研究中心，每年收治大量的胸部感染性疾病，包括肺结核、支气管扩张、慢性曲霉菌病、脓胸等，积累了较丰富的经验。在院领导的支持下，三院胸外科和肺病科、呼吸内科、临床检验科、医学影像科一起这些年做了大量的工作，将成立深圳市首个慢性曲霉菌病多学科MDT诊疗小组，为每一位患者制定最佳的个体化治疗方案。临床经验表明，只有多学科分工协作，才能降低慢性曲霉菌病病的死亡率，减少围术期并发症发生率，提高患者生活质量。
为了提升深圳市胸部感染性疾病的诊治水平，年3月19日，深圳市胸部感染＆外科创新MDT沙龙第一期在医院举行。第一期沙龙主题为“慢性曲霉菌病诊疗进展”，医院、医院、医院、医院医院胸外科、呼吸科、结核科、病理科、检验科等相关专科30多名专家参会。
医院医院作开幕式致辞，医院的专家们表示热烈欢迎，认为这个学术活动非常有意义，并希望MDT的沙龙越办越好。医院呼吸科孔英君主任详细介绍了慢性曲霉菌病的发病率、发病机制、临床表现和内科诊疗进展，医院病理科喻宏主任介绍了慢性曲霉菌病的病理改变及临床意义。医院的专家们，对两个典型病例进行了热烈讨论，大家对慢性曲霉菌病的内科用药方案、手术适应症、围术期管理取得了共识。最后肺科医学部王仲元主任对本次学术沙龙给予肯定，鼓励大家今后多举行类似学术活动，提升深圳市在慢性曲霉菌病等胸部感染性疾病方面的诊治水平。
会上，医院胸外科乔坤主任团队分享：自年至今已经为50例CPA患者进行了手术治疗，其中78%表现为咯血症状，手术以肺叶切除为主，约占56%。术后仅6例（12%）出现并发症（其中3例为肺部感染，其他分别是心律失常、持续性肺漏气以及曲霉脓胸），无围术期死亡，处于国内先进水平。其中37例患者至今仍在随访，无1例出现复发及死亡。通过借鉴围术期外科之家、ERAS、MDT团队协作等先进理念，手术质量将进一步提升。
医生提醒对于肺结核合并空洞的患者，在治愈以后建议每2~3年复查一次低剂量的胸部螺旋CT，动态了解空洞情况，在随访中如果出现咳血或者咳浓痰、消瘦、胸闷等症状随时到有经验的专科就诊。
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（感谢患者及家属协助）
学术支持：医院胸外科付强医生
学术审核：医院胸外科主任乔坤
编辑：肺常棒王帆
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