导读：
房定亚教授：曾任中医院院长，全国中医药传承指导老师，首都国医名师，医院风湿病科，中医理论功底深厚，学贯中西，主张中西医结合、辨证论治、专方专病，临床疗效卓著，我在年时曾随房老抄方3个月，学到不少东西，近来翻阅以前的培训资料，找出在大连举办的名老中医经验讲授与学术研究班讲义，看到房老治疗肾炎水肿九法的讲稿，感觉思路出新出奇而又守法。值得我辈学习。其讲稿中涉及传统方剂数十个，足见房教授读书之多，见识之博。因原文是讲课稿，存在个别错别字直接予以改正了。
治肾炎水肿九法
房定亚
古代治疗水肿的方法与方剂虽多，仔细推究不外乎发发汗、利尿、泻下三大原则。从文献分析，《素问汤液醪醴论》云“平治于权衡、去菀陈莝（CUO）、开*门、洁净府，这是治水肿的三大法的创始.相继，《金匮要略-水气病篇》又指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，“病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”这是张仲景对去菀（wan）陈莝（CUO）、开*门、洁净府三法的具体应用，并且补充了使用三法的适应症。后世医家在运用以上治水肿原则的基础上，又有不断充实和发展，如朱丹溪将水肿病分为阴水和阳水，叶桂说“通表，利小便，乃宣经气，利腹气，是阳病治法；暖水藏，温脾肾，补后方以驱水，是阴病治法”。唐容川认为“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血则痰水自消”。张景岳说“凡治水肿者，必先治水，治水者，必先治气”，先贤还有正确处理“利”与“补”之间关系的经验等。这些治法比古治水三法更详尽，亦即治水的原则日臻完善。在继承前人经验的基础上，结合我们临床实践，将治水肿的方法分述如下：
（一）宣肺利水：《内经》中的“开*门”即宣肺利水法，亦即发汗法，通过宣肺发汗而达到利水的目的。《金匮要略》有“风气相搏，身体洪肿，汗出乃愈”，《丹溪心法》也云“水气在表，可汗”，这说明用宣肺发汗治法能治疗水肿，其理在于经过宣肺发汗，疏浚水之上源，使腠理开发，水道通调，肿自消退。由此可见水并不是随汗而失，而是从小便云，故名之曰：宣肺利水，有人将此法喻为“提壶揭盖法”，十分中肯，此法多用于急性肾炎初期，或慢性肾炎急性发作期水肿，如浮肿先始于头面，继而下延，来势凶猛，皮肤光亮，按之凹陷，或有湿热，肢体酸痛，脉浮，苔薄白等，中医辨证属于风水或皮水者。代表方有越婢（bi）汤，越婢加术汤，麻*连翘赤小豆汤，麻*汤，苓桂浮萍汤等。
二，健脾利水。健脾利水是治水肿的正法，从古至今推崇者居多，《丹溪心法》云：水肿因应脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则其健运，自然升降运动其枢机，则水自行，非五苓、神佑之行水也。宜补中行湿而利小便，切不可下。张景岳也倡此说，但是我们临床实践的结果并不相符。如有病例，脾气不运或脾阳不足，水湿不化而为水肿，若单纯健脾补气，反使气滞而肿胀加重，故《医镜》云：夫肿胀之末，多有标实本虚者，泻之不可，补之无功，最为危候。危候虽不一定，但其余言论确系阅历之谈。脾虚水肿诚为标实本虚，故应标本同治，以健脾或温脾合渗湿之剂治之，方能小便增多，而脾气或脾阳恢复，水肿消失。否则不能使水肿减轻，反而水气上涌，尿量减少，腰以上水肿加重。因此健脾或温脾，必与渗利之剂同用，才能收到利水的效果。这是因为水邪盛，脾被湿困，土气必壅，此时愈健脾补气，脾气愈滞，水湿愈停，此乃湿困脾土之由也，若先利水患，解湿困之围，使脾醒气行，同时又健脾助气，运化功能得复，肿必自消。此法多用于慢性肾炎水肿期或肾病综合症证见水肿，病程较长，来复消长，腹大肢肿，神疲乏力，中医辨证属于脾虚正水者。常用健脾利水方五苓散合五皮饮，防己*芪汤，外台茯苓汤，防己茯苓汤，胃苓汤，春泽汤等，温脾利水方如实脾饮，附子理苓汤等。
（三）温肾利水。肾阳不足，命门火衰是酿成水肿的重要原因。缘肾阳气不足，气化不行，则聚水为肿。正如《景岳全书》云：夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化。所以水道不通，溢而为肿，又因命门火衰，不能生土，导致脾阳虚不能制水，亦可是水肿加重，反之，脾虚水肿为原发，病久及肾，也可形成脾肾阳虚的病候。总之，脾肾阳虚皆能引起水肿。鉴于肾气从阳则开，从阴则阖之理。那么用温肾利水治肿，自然是正治之法。明张介宾认为“水肿症以精血皆化为水，多属虚败。治以温脾补肾，此正法也，……然以消肿，惟少年暂病即可，若气血俱衰，而复不能受补则大危之候也。故凡遇此辈，必须千方百计，务求根本，庶可保全……，凡属中年积损者，必以温补而愈，皆终身绝无后患。盖气虚者不可复行气，肾虚者不可复利水，且温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强。”我们认为，这类病人多是虚中夹实，单纯温补脾肾并不能化气利水，每每遇到脾肾阳虚水肿的病人，不加渗利之剂，单纯温补脾肾，结果尿量反而减少，水肿加重，并现恶心呕吐，水肿消后或每日尿量保持在毫升以上，这时肾虚才是主要的，尚可考虑温补，即扶正与祛邪，温肾与渗利之剂，合用，方能取效。温肾利水法常用于慢性肾炎，长期水肿或肾病综合症或停用激素水肿复发者，证见水肿迁延，腰以下肿甚，按之没指，腰痛酸重，畏寒身冷，中医辨证属于脾肾阳虚的阴水证，代表方剂有真武汤合五苓散，附子五苓散，济生肾气汤，桂附地*汤加利水药等。
（四）行气利水，这是治水肿的一种变法。但是运用的机会颇多，立法的依据是，为推动水血运行的动力，气滞水停，水聚气不行，所以水肿已久，常常引起气滞，气滞又反增加水肿。《诸病源候论》云：“三焦不泻，经脉关系塞，故水液溢于皮肤而令肿也”。说明气机不畅，成为水肿加重的原因。故在治法上有疏肝利水，疏表利水，畅三焦气化以利气等，皆行气利水之属。或不用其法而师意，在利水剂中佐以行气，此治法在临床上有很大的实用价值。常用于慢性肾炎长期水肿不消，腹部胀大。疼连胸肋。肤色灰暗，皮肤增厚，小便不利，时有呕恶，舌苔腻，脉沉弦。中医辨证属于肿胀者，常用方有大桔皮汤，导水茯苓汤，木香流气饮，鸡鸣散等。
（五）活血利水。水血二者，在生理上，精血同源，在病理上，互为病因。唐容川说：“血化瘀水而肿。在《脉经》中以妇女月经病与水肿为例，说明水血的关系。先停经后水肿，为瘀血引起水肿，先水肿后停经，为水肿引起停经。再者，慢性肾小球肾炎，其肾组织病理改变为增生性变化，基底膜增厚，组织纤维化，瘢痕，肾脏萎缩。这些病理变化，中医认为是气滞血瘀证。所以，制定活血利水法是有临床和理论基础的。此法常用于慢性肾炎水肿，尿总纤维蛋白降解产物增高，证见水肿日久。皮下有瘀斑，或有丹素*红线，或妇女经闭水肿，或腰痛尿中有血，脉沉弦，苔*或白，舌紫暗。中医辨证属于瘀血水肿者，常用的方剂有当归芍药散。桂枝茯苓散，桂枝茯苓丸合五皮饮、益肾汤，加赤小豆、冬瓜皮、大腹皮等。
（六）清热利水。由于*热湿热引起的水肿。或水肿伴有郁热。就用清热解*利水法或清热利水法治疗。《素问阴阳应象大论》“热甚则肿”。说明热是产生肿胀的原因之一。《医学入门》云：“脾病则水流为湿，火炎为热，久则湿热郁蒸经络。尽皆浊腐之气，津液与血化亦化为水”。《沈氏尊生书》引叶桂语曰，“夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿著内蕴为热，渐至浮肿腹胀小，水不利，治之非法，水湿久积，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚者坐不得卧，俯不得仰”。均指出湿热郁滞，亦可产生水肿。肾炎水肿，多继发于细菌、病*、寄生虫感染之后。常伴有扁桃体炎或皮肤疮*等，即伴有*热症，所以针对湿热*热引起的水肿，制定清解利水法。常用于肾炎水肿伴有感染，或肾盂肾炎水肿，证见肿势多剧，胀大胀满，胸闷气粗，胸中烦热，口干，小便短赤，大便干结，或有皮肤疮疖痒疹，或咽痛发热等，苔*腻，脉数。中医辨证属于*热或湿热水肿者，常用方剂有五味消*饮合五皮饮，桂苓甘露饮，八正散，萆解分清饮。
（七）养阴利水。《金匮要略》猪苓汤即有育阴利水之意。后人师其法。将养阴利水法广泛地运用于临床。其病机为阴虚而夹有湿热。正如《景岳全书》云：凡素禀阳盛，三焦多火而病水肿者，其证必烦渴喜冷，或面赤便结，或热喘嗽，或头面皆肿，或脉见滑实，此时湿热相因，阴虚之证也。《辨证奇闻》亦云“真水既衰，则虚火须炽，虚火既盛，而真水力不能制，……水从火犯，……散聚于阴络，随五脏六腑之虚者入而注之，不走小肠，而走手足皮肤，而毛窍出水也”。说明阴虚阳亢者，易夹湿热而为水肿。或者是阴虚而虚火上炎，灼烁肺金，肺失治节而水肿。王肯堂明确指出：“若肾经阴亏。虚火烁肺金和小便不生者，用六味地*丸以补肾水”。阴虚水肿多见于急性肾炎恢复期，下肢残留轻度水肿，治疗比较容易，慢性肾炎肾病型水肿较著，而又属肝肾阴虚者，还有用肾上腺皮质激素而出现阴虚水肿，水肿顽固，很难消退，治疗比较困难。阴虚水肿症见身肿，皮肤干燥，腰酸头晕，口渴欲饮，口燥咽痛。颜面绯红，满身痤疮，或午后低热，苔少舌红，脉细数。辨证属于阴虚者，常用方剂有猪苓汤，知柏地*汤加牛膝，车前子，或六味地*汤加渗利剂。
（八）食疗。水肿多有较长的病程。由于水肿迁延，日久不已，致体虚者多。其因脾胃虚弱，不能将水谷转化为精微物质，另一方面，肾不藏精，而使精微下渗，随尿排出。再得，长期用导湿利水药，必然损伤正气，所以水肿日久，每致五脏俱损，形成虚劳重症。正如张景岳说：“水肿证以来及血皆化为水，多属虚败”，对于如此重症必需调理补养，但是药补不如食补，这是立食疖法的理由之一。《素问-五常*大论》云：“大*治病，十去其六。常*治病，十去其七，小*治病，十去其八，无*之便，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。说明用药要恰到好处，勿使过之，然后以饮食调理使身体自然恢复免疫能力，这是立食疗法理由之二。
用食疗法治疗顽固性水肿，往往是药效所不及。对于肾炎水肿病程较长，身体虚弱，疲乏不堪，尿量在每日毫升以上，而肿不消，每日排出尿蛋白在3克以上，血中尿素氮在25毫克%以下，利尿药效果不好，血浆白蛋白在2克%以下，中医辨证多属虚劳者，可选用食疗利水法。常用食疗方有《千金》鲤鱼汤，《外台秘要》鲤鱼汤，*芪炖鸭，赤小豆粉，西瓜汁。还有《沈氏尊生书》所载“青蛙，海蛤，鲫鱼，白螺，鲈鱼，白鱼，绿头鸭”等皆有利于水肿消退而不伤正。
（九）攻泻逐水。攻泻逐水法，古代用的比较多，如《千金要方》、《外台秘要》等，皆记载着许多攻水的方法。南宋以后逐渐强调健脾或温肾来治疗水肿，如朱丹溪云：“水肿，因脾虚不能制水，宜补气行湿，利小便，切不可下”。说明攻水法后人有异议，我们也有同样的体验，轻易用攻水法弊多利少，但不等于取消攻水法。它毕竟是治水肿的一种手段，在必要时还有使用价值。如个别病例，邪盛正不太虚时，出现大腹水肿，经多方医治很难取效，不用攻法，就不能解决患者痛苦，在这种情况下，即使正虚也可用攻法，以留人治病。根据临床观察，确实有一些垂危水肿病人，经用攻逐法转危为安，有的疗效巩固，不再复发。有的水肿虽消，但很快又起。再用之，疗效不如前次，反复应用效果就不明显了。分析临床资料疗效好的，大都是中医所谓正虚尚不太显著者，反之则效果不好。
由于肾炎水肿病程较长，临床上证情变化多端，每多虚实夹杂，需要在辨证上详加辨认，分清主次，在用法组方上要知常达变，不可胶柱鼓瑟，执一法一方而不变，根据病情需要，有时可将二法或三法合用，方可取得较好的疗效。
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