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TUhjnbcbe - 2021/3/31 9:07:00
都是干货~胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)不仅临床表现繁杂多样,而且在我国患病率高达12.5%,严重影响患者的生活质量。近年来,各个国家/地区发表了不同GERD相关权威专家共识与指南,为了落实和推进GERD的规范诊疗,改善我国当前诊疗现状,此次特邀浙江中医院消化内科吕宾教授为我们带来“GERD全球指南共识解读”。01不同指南,多个维度认识GERD首先,吕宾教授指出,不同指南对GERD的定义不同:

图1:近年来发表的GERD相关权威专家共识与指南

《年美国胃肠病学会GERD诊断和处理指南》

胃内容物反流入食管或以上部位,进入口(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。

《年世界胃肠病学组织全球指南:胃食管反流病》

由于胃内容物逆流到食管、口咽和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量,或损伤,或并发症的棘手症状。

《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》

GERD引起食管黏膜破损,恼人症状,或两者同时存在的一种状态。

其次,不同指南对GERD的分类有所出入。图2:不同指南对GERD的分类有所不同吕宾教授提到,《年世界胃肠病学组织全球指南:胃食管反流病》指出,根据食管黏膜有无破损,GERD可分为糜烂性食管炎(EE)即反流性食管炎(RE)和非糜烂性胃食管反流病(NERD)。应该强调的是,EE也可能出现在没有症状的情况下。02诊断GERD,这些方法必不可少吕宾教授认为,GERD主要表现为胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等典型症状。但反流引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现的食管外表现也不容忽略,如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。图3:GERD临床表现繁杂

质子泵抑制剂试验(PPITest)

对表现为食管症状的患者,服用标准剂量PPI,如奥美拉唑20mg、2次/d,疗程2~4周,治疗的最后一周如症状完全消失或仅有1次轻度的反流症状,则可诊断为PPI试验阳性。图4:PPITest在指南中的推荐综上所述,吕宾教授坦言PPITest在诊断GERD时有这些特点:

敏感性71%,特异性44%

PPI应答:伴有典型症状>非典型症状者

局限性在于食管敏感性的个体差异

花费低,方便使用,致过度诊断、过度使用PPI

内镜检查

上消化道内镜检查对评估GERD的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。《年中国胃食管反流病专家共识意见》提到:对于具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。吕宾教授表示,这是基于我国是胃癌和食管癌的高发国家,且胃镜检查已广泛开展,其成本低,所以建议对拟诊患者先行内镜检查。其次《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》指出,无内镜检查的情况下先行PPI治疗,不能区分EE和NERD;PPI治疗前先行内镜检查是诊断EE和NERD的唯一方法。

图5:里昂共识食管炎诊断

吕宾教授特别指出,《年GERD现代诊断:里昂共识》讲到经验性PPI治疗无效时,建议进行上消化道内镜检查。

食管反流监测

食管反流监测是GERD的有效检查方法,包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊监测,对未使用PPI的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。吕宾教授认为,难治性GERD患者可使用食管阻抗pH监测判断症状持续存在的原因。图6:食管反流监测相关指南推荐03GERD治疗,一线药物也有“短板”PPI具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用,抑酸起效迅速,作用持久,是GERD治疗的首选药物。短期或长期应用PPI不良反应均相对较少,适用于症状重、有严重食管炎的患者。奥美拉唑一般为20mg、2次/d口服;其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。推荐疗程一般为8周。吕宾教授坦言,标准剂量PPI治疗GERD存在许多尚未满足的临床需求。《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》指出:

对于标准剂量PPI治疗无反应的患者,无论是黏膜愈合还是症状缓解,推荐双倍剂量PPI,每日2次;

对于标准剂量PPI治疗无反应的患者,可尝试换用另一种PPI,或加服促动力药如莫沙必利,或睡前加服H2RA。

维持治疗

此外,标准剂量PPI治疗症状未缓解GERD需长期维持治疗。

维持治疗指维持原剂量或减量使用PPI,1次/d,长期使用以维持症状持久缓解,预防复发。NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状,PPI为首选药物。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要维持治疗。维持治疗的剂量调整至患者无症状的最低剂量为适宜剂量。部分患者在PPI减量维持治疗后,临床症状未复发,可考虑以H2RA替代。

图7:标准剂量PPI治疗有反应患者的长期治疗

难治性GERD

经规范PPI治疗后,大部分GERD患者的反酸、烧心等症状可完全缓解,但仍有高达30%的GERD患者症状控制欠佳。如经标准剂量PPI治疗8周后,GERD症状仅部分缓解或完全无缓解,被认为是难治性GERD,需调整治疗方案:单剂量PPI无效可改用双倍剂量,一种无效可换用另一种PPI。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者,PPI剂量通常需要加倍。图8:难治性GERD的治疗需优化PPI的使用吕宾教授指出,对于难治性GERD,如双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者,首先需检查患者的依从性,优化PPI的使用。治疗无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估,排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但药物治疗效果不佳,或患者不能耐受长期服药,可考虑内镜或外科手术治疗,医院就诊。最后,吕宾教授表示,对于临床医生来说,及时了解和学习国内外权威指南的更新与前沿进展,有利于进一步加强对GERD“达标治疗”和规范诊治的学习,不断充实临床专业知识、提高诊疗水平,造福更多GERD患者。专家简介

吕宾教授

浙江中医院消化内科

教授、主任医师、博士生导师

浙江中医药大学消化病研究所所长

中国医师协会内镜医师分会副会长

内镜健康管理与体检专委会主任委员

中华医学会消化病学分会常委

浙江省医学会消化病分会主任委员

浙江省抗癌协会胃癌专委会主任委员

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