引言：以前从未对重症有过兴趣，直至今年新冠疫情期间，疯狂搜集各地治疗方案，包括中西医治疗方案，也可能临床时间长了，开始对医学这门学科有点感悟，竟然有想搞重症医学的念头，自己临床也经手了几次重症患者，涉及呼吸、血液等，其中有一次中医中药成功的经验，当然也有数次教训，也算逐渐适应了现在临床的节奏，懂得如何在自己有限的现代医学理论下自保的同时发挥自己的长处。
病例
一70余岁男子，脑梗死右侧偏瘫近1月患者，既往有老慢支病史，前期有发热肺部感染病史，曾予抗生素控制，不久出院。出院后第二天至我科，据说第一天一切正常。第二天上午低烧，呕吐两次，下午3时烧至38.5，给了一只消炎痛肛塞，体温稍有下降。
具体情况
下午16时许，热至39.0℃，无汗，突发呼吸急促，喉间痰鸣，两肺布满湿罗音，指脉氧83%，心率次/分，血压/mmHg，呼吸近40次/分。当时神志清楚，瞳孔也好的。
处理
赶紧吸氧、吸痰，抽血气、急查血常规、大生化，d-二聚体，并予多索茶碱、甲强龙解痉平喘，并请ICU会诊，经过一系列流程患者指脉氧恢复正常，辅检示血气分析尚可，未到呼吸衰竭的程度，血常规提示严重感染，d-二聚体也不高，而其他症状未见改善，且用药后开始全身出汗，汗流不止，予抗感染、补液维持电解质平衡等治疗，呼吸较前稍改善。
病程中患者尿少，又予导尿，导出不到ml尿液，患者白天仅早上进食少许食物，又予加强补液维持循环血容量，之后仍少尿，同时予利尿，尿量逐渐增多。
20时患者出现神志障碍，呼之不应，双侧瞳孔直径3.0，对光反应灵敏的，因早上有呕吐情况，赶紧急查头颅+胸部CT提示头颅未见新发出血梗死灶，肺部CT提示两下肺严重感染。继续补液抗感染、化痰、解痉平喘、雾吸等治疗。
夜间逐渐平稳，指脉氧一直比较正常，心率降至次/分左右，其他均正常。
第二天开始鼻饲胃管等一系列治疗，本人还兴冲冲开了中药（前一天晚上苦思冥想出来的），结果下午突然重复前一天的情况，赶紧转了ICU上呼吸机治疗。
思考
1当时由低烧转高烧，呼吸急促，喉间痰鸣，中医上考虑什么，应该怎么处理？与新冠有何类似？
因为当时看不到舌象，但是脉象是数的，可能还细是细数，低烧，呕吐，高烧，喉间痰鸣，呼吸急促，无汗，胸腹热，手足冷，脉数提示痰热闭肺，当然比这个更严重一些，更像是新冠肺炎重症中的疫*闭肺，当宣肺降气平喘，清肺化痰。伴有大便不畅的要通便，通过宣、清、化、畅、下，打开肺气郁闭的通道，这是当时应该做的。而西医采取的措施是退热，并且刚开始退热药无效，用了激素加解痉平喘药，激素尽管可以退热，但是相当于通过激发肾阳缓解当前局面，解痉平喘药类似于肌松剂，相当于造成机体支气管平滑肌无力，使其局部气虚的局面，也有可能造成整体气虚，甚至阳虚。而退热药加激素造成汗出过甚，气津随汗泻，气津虚更甚。此时汗出太多西医没有敛汗的药物，只能加强补液，中医上可以采用的有很多方法，可以用人参、麦冬、五味子、山茱萸等药物补气收敛汗液。
2.补液过程中为何出现少尿？
本身进食进水少，加上呕吐，又因退热药应用汗出过多，体液丢失多，害怕电解质紊乱所以加强补液。而机体本身需要水，且代谢水的能力不足（一天没吃饭，机体虚弱），也就是气虚、阳虚、阴也虚的局面又导致肺脾肾气化功能不足而尿潴留（经历过低血容量患者大量补液突然尿潴留）。
3.晚上八时许为何出现神志障碍？
汗出过多，造成电解质紊乱，造成神志障碍，通过补液治疗，次日恢复。相当于汗出多导致心气、心阴、心血不足，心神失养，后补液后（钾钠）部分得以恢复少许。若是温热病引起的神志问题，不可能这么快就恢复。病程中曾考虑脑血管疾病复发，复查头颅CT未见明显变化。
4.病情稳定后为何反复？
当天晚上已经开始使用抗生素，并且使用了退热药及激素、解痉平喘加补液，病情逐渐稳定。但是这一类的操作造成的是：
a：抗生素的使用使气虚阳虚更甚，尽管体温下降，但是痰湿淤积肺中难以排出，造成肺的基本功能：吸入清气，排出浊气的功能更差。
b：补入的液体无法因气虚阳虚无法代谢，又加重本身痰湿淤积的局面；
c：激素的使用本身激发肾阳，现在阳已不足，仍在激发，只会导致邪*内陷，气虚阳虚又无法排痰外出，只会加速这种痰湿阻滞肺络的局面。这也是呼吸系统疾病长期使用激素容易出现肺纤维化的原因（初始用可加速代谢，舌质红舌苔*，用久了造成水湿停聚，舌淡白胖腻）。
总结下来患者初始发热应该宣肺降气，同时补益肺脾之气防止邪气内陷，其次尽快化痰排痰通络逐瘀。至于要不要清热解*，还要看具体的情况，新冠肺炎中医诊疗方案中第七版普通型热证确实有应用，重型气营两燔有应用，其他应用没有发现，说明热证明显时可以应用但是也要有限度。
结果
患者转入icu后予气管插管，升级抗生素等一系列治疗措施，并且采取肺泡灌洗等现代医疗技术，经一个多月治疗，经多次脱机终于脱机成功，现病情稳定，已转出icu，但是因为气管插管过程中出现下颌关节诶脱位难以纠正，且抗生素长期应用产生耐药菌感染、真菌感染等情况。且仍然鼻饲管难以拔除，肠内营养差。
这么看首先抗生素等药物的应用确实抑制的病情向脓*血症的进展（气分向血分的进展），肺泡灌洗的应用解决的局部肺泡内沉积物和炎性分泌物的问题（相当于排痰逐瘀通肺络，恢复肺主气的功能），但是该患者仍然预后较差，首先免疫力在强大的现代药物治疗作用下进一步受打击，其次高档抗菌药物的长期采用可能造成脾胃系统功能的进一步减弱，最后患者高龄，本身因脑梗死长期卧床，肺部感染仍将继续，下肢深静脉血栓形成的风险大，预后仍差。
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