大家好，我是CMT肿瘤小编，年4月15～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周啦，今年的主题是癌症防治，共同行动。我们CMT大家庭特响应中国抗癌协会号召开展本次防癌科普活动，让我们共同行动起来为普及防癌知识、规避误区吧！
今天是肺癌专场，我们还特别医院的程颖教授为我们答疑解惑，快来一起参加我们的活动吧！
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程颖教授医院
“十问”之一为什么那么多不吸烟的女性会得肺癌，不吸烟者的肺癌和吸烟者的肺癌是同一种病吗？
程颖教授在过去的30年里，全球女性肺癌发病率在持续增加。从年到年，流行病学调查显示，女性肺癌的发病率上升了58%，死亡率也增加了36.5%。年全球肿瘤统计年报数据也显示，男女肺癌的比例在持续缩小，女性肺癌占比在女性瘤种里占了12%，接近男性肺癌在男性瘤种里13%的比例。
年中国的肿瘤数据显示，女性肺癌占比达到了15.02%，肺癌也成为女性突出的健康问题。中国女性肺癌危险因素包括以下几种：
①吸烟，中国女性吸烟人群虽然较西方人群低，但是随着年龄的增加、电子烟的兴起，年轻女性的吸烟比率在不断上升，导致患癌风险增加；
②被动吸烟，目前我国还没有实行强制禁烟策略，很多女性长期处于二手烟或者三手烟的环境中，导致患癌风险增加；
③厨房油烟，中国女性在厨房做家务的时间要比男性高，油烟暴露时间很长，而中式烹饪的高温油烟产生的有害物质比较多，这种情况下肺癌风险要比普通人增加2～3倍。目前统计每百户居民平均油烟机的拥有量，每年如果增加一台，女性患肺癌的风险就会减少0.25%，所以女性在日常生活中要特别注意厨房的通风环境；
④环境污染，大气污染PM2.5携带重离子等有害物质，没有吸烟的女性受外界致癌因素的影响就比较大，研究发现女性肺部的毛玻璃结节在不吸烟的人群中非常多，可能与空气污染有一定的关系；
⑤人口老龄化，中国女性寿命在不断增长，老年人口的比例每增加1%，女性肺癌患病风险就增加0.64%，所以说老龄化也是女性肺癌增加的一个因素，当然不单是女性，整个人口老龄化也是目前肺癌增长中很重要的因素。
那么女性肺癌和男性有什么不同？
男性肺癌患者因为吸烟比例较高，因此在病理类型上和女性肺癌是不一样的。男性中鳞癌和小细胞肺癌这两种和吸烟比例较高的肺癌占90%左右，中心型肺癌多见。
女性肺癌患者相对男性来说，由于吸烟比例低，腺癌较多见，而且大多是周围型肺癌。与男性肺癌患者相比，女性更容易出现EGFR敏感性突变、ALK融合等基因改变，治疗的效果也是不一样的。女性肺癌患者靶向治疗的效果，要明显优于男性。因此，女性肺癌患者使用靶向药的机会较多，治疗效果也较好。
目前除了靶向药之外，免疫治疗药物在肺癌领域的治疗也越来越多。虽然女性肺癌患者接受免疫治疗单药的获益不如男性，但是联合化疗以后，获益优于男性。另外，肿瘤突变负荷对女性肺癌的预测作用明显优于男性，因此女性肺癌患者在治疗上要比男性更有优势，患者寿命更长，患癌过程中对心理、精神的影响会更小一些。
“十问”之二年年体检拍片、B超都做，也没查出肺癌，肺癌筛查到底应该做什么检查呢？
程颖教授目前权威机构推荐的肺癌筛查方法只有一种——低剂量螺旋CT。NCCN肺癌筛查指南和肿瘤临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌指南都明确指出，临床研究已明确支持低剂量螺旋CT作为肺癌筛查的标准方式，可在高危人群中开展筛查并更早发现肺癌的发生。
“十问”之三是不是所有人都应该接受低剂量CT筛查？
程颖教授版NCCN肺癌筛查指南建议筛查前对目标人群进行评估和危险程度分级，将目标人群分为高、中、低危险组，仅对高危险组进行进一步的筛查和检测。高危险1组标准：55～77岁；30包/年或以上吸烟史；具有吸烟史，而戒烟时间短于15年。对于此类人群，指南推荐进行低剂量螺旋CT筛查，且即使首次检查为阴性或者结节大小未达到进一步检查标准，仍然推荐每年进行低剂量螺旋CT筛查。
高危险组2标准：50岁或者以上；20包/年或以上吸烟史；有至少一条高危因素（二手烟除外）。对于此类人群，指南推荐进行低剂量螺旋CT筛查。
中危险组标准：50岁或者以上；20包/年或以上吸烟史（包括二手烟暴露）；无其他高危因素。指南不推荐对此类患者进行低剂量螺旋CT筛查。
低危险组标准：50岁以下；20包/年以下吸烟史。指南不推荐对此类患者进行低剂量螺旋CT筛查，
注：高危因素包括氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史以及亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史。
“十问”之四PET-CT是现在最高级的检查手段，可不可以用来筛查肺癌？
程颖教授PET-CT在临床上多用于肿瘤分期、转移情况的评估以及预后检测，并不建议用作健康人群的筛查，这是因为：
作为筛查手段性价比较低PET-CT检查价格较为昂贵，而正常人群中PET-CT检查出癌症的比例不超过2%；
PET-CT的辐射一次检查的辐射量为10～20mSv,相较于国际基本安全标准规定公众受照射的个人剂量限值为1mSV／年；受职业照射的个人剂量限值为20mSV／年的要求，辐射量还是较强的，对婴幼儿及孕妇也是不建议做的；
PET-CT并非查癌“神器”，PET-CT通过糖代谢来发现肿瘤，但是对于糖代谢不旺盛的肿瘤例如支气管肺泡癌、肝癌等并不敏感，而且对于糖代谢旺盛的炎症、创面、良性肿瘤等也可能出现“假阳性”诊断。
“十问”之五肺上出现小结节是不是就意味着癌症早期？
程颖教授肺结节是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶。其中，＜1cm的结节称为“小结节”；＜5mm的结节称为“微小结节”；大于3cm的则称为“肿块”。
临床上依据结节密度将肺结节分为三类：
磨玻璃结节是指肺内模糊的、呈云雾状淡薄影的结节，密度较均匀，看上去像磨砂玻璃一样，但其内血管及支气管的轮廓可以看见。
实性结节实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，其内血管及支气管影像被掩盖。
部分实性结节部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。
在肺结节中，恶性概率为部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节。
之所以这样分类，是因为结节的大小与其良、恶性有一定相关性。通常大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性更大。肺结节可以有炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、真菌球等。恶性的结节有原发性肺癌或肺转移癌。在临床中，除了大小和密度外，还需要根据结节的位置、形态、与周围组织的关系等综合判定。“十问”之六
发现肺内小结节，医生让定期筛查，又吃射线又害怕，是不是应该微创手术切掉？
程颖教授通过前一个问题我们可以看到，肺结节有良恶性之分，对于良性结节自然是不需要手术的，那么哪些结节需要手术切除呢？
版NCCN肺癌筛查指南规定，对于随访中的结节：
“十问”之七如果切除了结节是良性，那还需要继续随访吗？
程颖教授版NCCN肺癌筛查指南提醒，即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性，此类人群仍然需要每年进行低剂量CT筛查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者。
“十问”之八肺癌的基因检测太贵了，不如省下钱买靶向药盲服，这种观点正确吗？
程颖教授这个观点是非常错误的。肺癌驱动基因的发现和靶向药物的研发，不但使肺癌进入了精准医疗时代，也使肺癌变成了一种慢性病。基因检测是靶向药物治疗的必备前提条件，可以帮助医生寻找到适合于靶向治疗的靶点，从而实现个体化对症下药。
目前肺癌指南中推荐的检测基因一共有8个，包括EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、BRAF、KRAS、NTRK以及HER-2。对于不同信号转导途径需要选择不同的靶向药物，每一个靶点对应的药物都不同。即使同一个基因，不同位点的突变也有不同的疗效。以EGFR突变为例，19外显子缺失的患者应用EGFR单药的疗效，要明显优于21外显子L的突变。在目前研究中也看到，如果患者L突变，那么可能联合治疗，尤其是靶向TKI类药物联合贝伐珠单抗的策略可能会更好。如果患者出现TM的突变，则需要选用三代药物奥西替尼治疗。如果EGFR突变同时伴有其他基因突变，联合化疗可能效果会更好。此外，靶向药物治疗失败后，由于耐药机制也不一样，患者耐药后要尽可能再次活检，进行基因检测，指导后续治疗选择。例如，ALK基因突变TKI治疗耐药之后，不同的激酶或者突变的位点需要选择不同的ALK抑制剂。例如，二代Alectinib、Brigatinib对于LM的突变就敏感，而Lorlatinib则对GR的突变就比较敏感。因此，对患者的基因信息了解得越清楚透彻，在选择药物的时候才能更加有的放矢，使患者获得更好的疗效和更长的生存期。目前我国医保部门对靶向药物的用药进行了非常严格的规定，要求必须在用药之前进行基因检测，有相应位点的突变，才能够享受医保报销的*策。目前我国基因检测的价格从几百到上万不等。这主要是根据检测基因的数量、方法和样本类型的不同所决定，医生和患者也可以根据患者经济情况，医院等因素来选择不同的基因检测。对经济条件有限的患者，可选择单基因或者三基因检测，价格相对便宜，也解决了患者基因检测的经济负担。如果患者经济条件好，则可以做NGS检测，检测基因的个数、位点也可以不一样，要根据患者治疗意愿和经济情况进行选择。
关于检测方法或检测技术能不能够进入医保的问题，各个地区也在多层面上进一步调研，作为省人大代表，我也在吉林省多次提案，如果未来能够把检测的项目报销到医保的目录里面去，也会一定程度上缓解患者经济负担，使精准医疗更好的推广，靶向药物更加精准的使用，使患者活得更长，生活质量更好。
“十问”之九已经得了肺癌，还需要戒烟吗？
程颖教授对于肺癌患者，戒烟也是非常有必要的。
同样是肺癌，吸烟的患者死亡风险更高，即便是确诊肺癌后3个月内戒烟，一年之内的死亡风险仍会比不戒烟要下降。吸烟的肺癌患者生存率更低可能与以下因素有关：
吸烟会使局部复发及继发性癌症风险升高；
吸烟者往往合并慢性支气管炎及肺气肿等呼吸道疾患，出现术后早期并发症的风险较高；
因此，即使诊断肺癌后，戒烟也能帮助患者改善预后。
“十问”之十有人说查出晚期肺癌就别治了，积极治疗反而死的更快，是这样吗？
程颖教授得了肿瘤不治是非常老旧的传统观念，以往晚期肺癌以化疗为主，治疗手段非常有限，而传统化疗药物不但*性大，疗效也差，因此，有的患者就选择放弃治疗。
近年来，随着医学的进步，肺癌的新治疗手段和治疗药物有了长足进步。首先，就化疗而言，新型化疗药物如培美曲塞、白蛋白紫杉醇和传统化疗药相比，无论疗效还是*性都有很多优势；其次，精准医疗也开启了新的抗癌浪潮，根据不同位点的突变可以选择不同的靶向药物，成为整个肿瘤治疗史的一大进步；第三大进步就是免疫治疗，代表着目前最新的治疗策略，也满足了晚期患者需求。
针对肺癌驱动基因突变的靶向治疗，不但疗效好、服药方便、*性也很低，使驱动基因阳性的晚期肺癌患者长期生存，得以重返社会、回归工作岗位。例如，一代EGFRTKI药物使患者总生存达到18.6个月到31.8个月，二代TKI能达到34.1个月，三代TKI能达到38.6个月。针对ALK的TKI药物对患者生存改善更为明显，一代ALK抑制剂使患者生存达到53.4个月，二代的无病生存可以达到34.8个月，总生存更长。因此，在未来靶向治疗领域，患者1个药物耐药之后还有第2个、第3个药可以选择，生存时间越来越长。
免疫治疗药物，例如PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，则开创了非小细胞肺癌和小细胞肺癌新的里程碑。应用免疫治疗药物，患者的5年生存率接近1/4，复治患者的5年生存率也可以达到15.5%。因此，驱动基因阴性的患者也能实现长期生存获益。免疫治疗除了单药之外，整体策略也有了更多选择，例如与化疗、抗血管生成药物以及其他激活免疫的淋巴细胞、NK细胞的药物相联合。无论PD-L1是否表达都能从免疫联合治疗中获益。
随着医学和科技的不断发展和创新，国内外抗肿瘤治疗的新药研发也层出不穷，很多接受新药治疗的患者也得到了长期生存。像医院，就有很多患者在参加新药临床研究的过程中得到了长期获益。有的患者参加完一个新药临床研究后，接着就进入到了第2个、第3个研究，有的患者经过长期的或3到4个新药临床研究后，长期生存期甚至达到8、9年，不但创造了生命奇迹，也从降低经济压力，减轻精神负担方面得到了非常好的获益。
因此，晚期肺癌患者不要放弃治疗，要充满信心，积极面对，在医患共同努力下抗击肺癌！
CMT
肿瘤小编
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