原创赵喜同学XI区
心脏移植物血管病（Cardiacallograftvasculopathy，CAV）是一种闭塞性和弥漫性的血管病，可被视为心脏移植（HTx）的晚期并发症。移植10年后，几乎有50%的患者会受到影响，是导致长期心血管疾病死亡的最常见原因。CAV是一种不同于冠状动脉粥样硬化的疾病，其特征是内皮损伤、血管细胞增殖、纤维化和重构，由免疫和非免疫因素共同触发。CAV的病理生理学很复杂，尚未完全了解，涉及受体免疫反应、巨细胞病毒感染、频繁的急性排斥反应（尤其是抗体介导的）和传统的心血管危险因素。
考虑到同种异体心脏移植的去神经支配，CAV的表现往往很微妙，尤其是在疾病的早期。有创冠状动脉造影（ICA）仍然是诊断的金标准，尤其是与血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）相结合时。作为证据，CAV目前根据国际心肺移植学会（ISHLT）标准进行分类，该标准基于血管造影结果和移植物功能障碍的证据，即左室射血分数（LVEF）降低和/或限制性充盈模式（下表)。然后，CAV被相应地分为无（CAV0）、轻度（CAV1）、中度（CAV2）和重度（CAV3）。
国际心肺移植学会（ISHLT）心脏移植物血管病分类
ICA是常规筛查HTx患者的金标准方法，即使在没有左心室功能障碍或症状的情况下也是如此。然而，尽管ICA被证明是安全的，但它仍有可能出现严重并发症，包括对比剂相关的肾损伤和程序相关的血管病变，其本身在检测早期CAV方面的敏感性较低，在治疗中的作用有限。此外，HTx受体是一个脆弱的多发病人群，通常表现为肾功能不全，主要由HTx前心肾综合征和免疫抑制方案引起。在这种背景下，非侵入性和非对比成像技术在过去几十年中得到了重新考虑和研究，以确定那些可以替代ICA或至少在CAV检测中达到可比精度的技术。此外，他们应该为确定ICA的最佳时机提供有用的信息，进一步限制ICA在高度怀疑CAV的患者中的使用。
不同非侵入性成像方式可以评估的不同参数。从外层到内层，各参数的灵敏度均呈下降趋势。CAC：冠状动脉钙化；CAV：心脏移植物血管病；CCTA：心脏CT血管造影；CMR：心脏磁共振；DS：多巴酚丁胺负荷；ECD：超声心动图；GLS：整体纵向应变：LVEF：左室射血分数；MBF：心肌血流量；PET：正电子发射断层成像；SPECT：单光子发射计算机断层扫描；WMAs：室壁运动异常
心脏CT血管造影（CCTA）已被证明对非同种异体冠状动脉疾病的诊断很有用，对中低风险患者的益处最大。
关于CAV，人们对CCTA的可行性提出了许多担忧。特别是，失神经支配的心脏通常在静息时心率升高。这一点，加上常见的多种病因导致的肾功能损害，可能会限制其使用。事实上，HTx患者经常服用肾毒性、免疫抑制药物，而造影剂可能导致急性肾损伤。然后，如果怀疑有CAV，ICA将成为强制性的，需要进一步的碘对比剂。尽管存在这些问题，CCTA中的新模式（如双源CT）可能会提高其诊断准确性，使该技术更具吸引力和实用性，尽管存在上述缺陷。
年，第一批证据表明，CCTA可作为HTx受者CAV的筛查工具以确定后续诊疗策略。此外，它可以检测内膜最大厚度（IMT）0.5mm，因此比ICA更敏感。
多层CT机的使用显著提高了该技术的诊断准确性。在一项使用16层CCTA对10名患者进行的初步研究中，炎症斑块的检测（定义为30%的坏死和钙化的存在）与IVUS衍生的虚拟组织学密切相关。64层优于16层CCTA，尤其是在敏感性和阴性预测值（NPV）方面：它正确评估了95%的≥2mm节段，在发现明显的、可侵入治疗的狭窄方面具有%的敏感性和NPV（50%）。相反，该技术在评估细微CAV时不准确，产生的辐射暴露量比ICA多（19mSvvs.5.7mSv）。
有创冠状动脉造影与冠状动脉CT血管造影。通过有创冠状动脉造影（ICA）和64层螺旋CT（MDCT）检测，左前中降支近端（LAD，连续箭头）和回旋支近端（LCx，虚线箭头）存在同种异体冠状动脉狭窄。
无论CCTA是否全面适用于CAV，冠状动脉钙（CAC）的定量显示出不同的结果。最初的证据表明，唯一没有CAC的情况不足以排除CAV，这证实了之前的一项研究，该研究证明CAC评分对诊断无效。相反，高钙化积分可能表明存在预先存在或新出现的同种异体移植动脉粥样硬化病变。然而，最近的研究结果显示，排除中重度CAV的NPV为97%，排除ICA显著狭窄的NPV为88%；有CAC的患者也比没有CAC的患者有更多的事件。这些数据支持年的一项系统性审查，该审查发现，在CAV的诊断工作中，99%的NPV和对CAC的高度敏感性。
CCTA的几个参数及其组合可能有助于预测和识别早期CAV：斑块的体积/长度比、壁负荷和纤维化/纤维脂肪/钙化/低衰减组织的比例。先进技术的推广，如使用CT扫描评估血流储备分数，虽然尚未在心脏移植患者中进行测试，但可能有助于确定冠状动脉狭窄的功能意义。
CAV的识别，尤其是早期疾病的识别，对心脏病学家来说是一个令人费解的挑战。ICA仍然是诊断这一长期生存受限疾病的金标准，但其敏感性不高，也没有并发症。非侵入性和更敏感的技术是一个很有吸引力的领域，但仍然相当模糊。到目前为止，ICA中没有任何技术能够解释CAV的弥漫性和细微性，因此这些新技术有望指出CAV血管壁的早期改变和有意义的早期代谢改变。超声心动图是一种成本低、应用广泛但灵敏度有限的技术；使用斑点追踪技术可以提高其诊断能力。CCTA显示出良好的准确性，但有关微小CAV检测的结果存在争议；多参数组合以及先进采集模式的发展可能有助于早期形式的诊断。核医学成像，尤其是PET，从解剖评估转向代谢评估，可能有助于疑似CAV的HTx患者的治疗。尽管如此，辐射问题仍然限制了其大规模的应用。CMR的心肌灌注储备（MPR）很有希望，但解剖血管定义很少；细胞外容量（ECV）的评估是否是CAV的早期迹象需要进一步研究。强烈需要对成像技术的组合进行研究，因为它们的互补性可能会增加CAV的整体敏感性，从而限制对侵入性定期随访的需要。
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