原创上海公卫呼吸重症医学界呼吸频道
《呼吸保卫战》专栏第2期如约而至！《医学界呼吸频道》联合上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科（以下简称：上海公卫呼吸重症）一同打造的特色病例专栏来了！第2期的病例又是什么样的呢？
病史简介
患者，男，66岁，主诉“间断咯血半月余”。
年8月27日开始患者无明显原因出现咯血、量少、痰血混合，在外院检查胸部CT提示左上肺散在渗出炎症，当地给予抗感染、止血等对症支持治疗后仍有咯血。
半月来患者仍间断咯血，无发热、无胸痛、无黄脓痰、无全身皮疹及关节疼痛、无呼吸困难，无紫绀。一般情况尚可，大小便无特殊。9月19日收治我院呼吸与重症医学科。
既往史：有心房颤动病史，心脏起搏器术后，行3次射频消融治疗，末次时间为年3月。
入院查体
体温（T）36.3℃、脉搏（P）78次/分、呼吸（R）20次/分、血压（BP）/78mmHg、血氧饱和度（SpO2）98%。
神清、精神可，营养正常，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，心界叩诊大小正常，腹软，肝脾肋下未及，四肢活动正常，神经系统检查正常，双下肢无浮肿。
初步诊断：
咯血待查：社区获得性肺炎（CAP）？肺结核？真菌感染？血管性病变？
心脏起搏器术后；
心房颤动射频消融术后。
治疗经过
入院后给予头孢西丁抗感染治疗，同时完善相关辅助检查。
血常规：白细胞计数（WBC）6./L、红细胞计数（RBC）4./L、血红蛋白（Hb）g/L、血小板（PLT）/L、C反应蛋白（CRP）3.23mg/L。
尿常规：尿比重1.、尿PH5、尿糖2+、尿隐血3+。
血生化与免疫：肌钙蛋白0.ng/mL，B型钠尿肽前体（Pro-BNP）.40pg/mL，肝肾功能电解质白蛋白正常，隐球菌抗原检测阴性，HIV抗原/抗体检测阴性，CD4+Tcell/μL、CD8+Tcell/μL，凝血功能、降钙素原正常，ANA、ENA谱正常，血液肿瘤标志物正常，血液G、GM实验阴性，血液IgEIU/mL，血液T-SPOT实验阴性，ANCA阴性。
痰标本结果提示：痰找抗酸杆菌阴性。
年9月19日我院检查胸部CT平扫提示：左肺上叶弥漫磨玻璃密度影、斑片状、团块状稍高密度影，左肺上叶小叶间隔增厚，右肺下叶胸膜下小结节影，直径约0.3cm，界清。纵隔内见稍大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚，两侧胸腔内未见液性密度影。心包见少量液性密度影。
图组1
思考一
患者咯血的诊断考虑什么？
1、CAP；
2、肺结核；
3、真菌感染；
4、血管性疾病；
5、肺部肿瘤；
6、肺栓塞。
思考二
针对该患者咯血原因需要做哪些相应特殊检查？
1、气管镜检查；
2、增强胸部CT；
3、副鼻窦CT；
4、经皮肺穿刺。
结合患者的咯血量不大，同时又存在房颤反复心脏射频消融术，结合胸部CT胸膜下间质性水肿，血管周围磨玻璃样渗出等，我们首选考虑肺静脉狭窄可能性大。
年9月20日进一步完善肺静脉增强CT检查及血管三维重建可见：右肺上叶静脉完全闭塞，右肺下叶静脉起始处狭窄，未见明显侧枝循环形成。左肺上静脉闭塞、左肺下静脉起始处狭窄伴左肺上叶渗出，右肺下叶胸膜下慢性炎性结节，心包少量积液。
图组2
思考三
如何在咯血患者中识别出肺静脉狭窄（PVS）？
1、心脏射频消融病史；
2、超声心动图提示肺静脉狭窄；
3、肺部CT影像表现为胸膜下的肺静脉迂曲、扩张，增强及血管重建可见肺静脉狭窄。
讨论
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科吴庆国副主任医师点评：
咯血是呼吸科常见疾病，咯血的形成往往与血管破裂或压力增高渗出相关，出血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。体循环动脉供血多为支气管循环供血，常见于肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎等。
肺循环通常分为肺动脉、肺静脉两个系统，与肺血管栓塞出血、肺动静脉畸形出血有关。咯血患者一般要排除口腔、鼻腔、上消化道出血，然后根据病史分为急性/慢性；大量/中等量/少量咯血。
该患者为慢性少量咯血。应