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这么难？那可得好好看看
一男子出现干咳、呼吸困难等肺炎症状，然而治疗却无效，病情迅速进展。做一系列检查后竟发现是风湿免疫病。此时患者肺部症状恶化，医生要怎么做才能从死神手里拉回他呢？
病例简介
老年男性，因干咳伴胸膜炎性胸痛2个月，进行性加重呼吸困难伴上肢近端的肌痛入院。无口干舌燥、腺体肿大、龋齿、发烧、皮疹、关节疼痛、雷诺氏现象、吞咽困难、构音障碍等症状。此次就诊前，因胸片显示双侧肺炎已接受2周的抗生素治疗，但症状无改善。
既往史：有高血压病史；有干眼症，结果不提示干燥综合征。否认手术史、药物过敏史、他汀类药物使用史。
个人史：生于多米尼加共和国，并于六年前移居美国。建筑工人，接触粉尘，无其他潜在职业暴露。
家族史：否认自身免疫性疾病家族史、肌病家族史。
体格检查：发热，心动过速至次/分。休息时血氧饱和度为95%，走动几米后降至86%。双肺基底部可闻及爆裂音。神经系统检查显示双侧上肢和下肢近端肌力为4级-5级，远端肌群肌力正常。甲襞毛细血管检查及皮肤检查均正常。
辅助检查：轻度嗜酸性粒细胞增多，轻度C反应蛋白升高，转氨酶升高，肌酸激酶CK：U/L。心电图未见缺血性改变，超声心动图未见局部壁运动异常。胸部CT显示双侧下叶多叶磨玻璃浸润及斑片状改变。
图1：胸部CT显示双侧下叶多叶磨玻璃样浸润及斑片状改变
只是肺炎这么简单？错！
原本医生以为这只是一次简单的肺炎，但是患者白细胞无增高、抗生素治疗后无效都提示没那么简单，不像是一般的肺炎。
为探寻肺部病变的真实面貌，患者进一步做了支气管镜检查，结果显示支气管肺泡灌洗液中有45%的嗜酸性粒细胞。
医生开始评估嗜酸性粒细胞肺炎的潜在病因，如真菌感染、寄生虫感染，却一无所获，均为阴性结果。
症状和检查两手抓，真相逐渐浮出水面
患者无哮喘样症状的病史，他的呼吸短促主要是由于劳累所致。支气管活检显示肺泡样肺实质并伴有组织性肺炎。肺功能检查符合限制性肺疾病。
于是根据患者的肺部影像学检查结果和近端肌轻度无力、CK升高等特征，医生开始在炎症性肌病与间质性肺病（ILD）中找寻答案。
首先考虑的就是自身免疫性风湿病，开始做免疫相关检查。
划重点：抗核抗体阳性，SSA/Ro-52抗体阳性！醛缩酶42.8U/L，其余肌炎检测结果为阴性。腿部MRI显示双侧双侧臀区、股方肌和股外侧肌的肌肉水肿最明显。右侧髂腰肌肌电图提示肌炎。骨骼肌活检显示大量以“管状”毛细血管形式出现的慢性微血管病变和膜攻击复合物（MAC）C5b-9异常沉积在肌内毛细血管。散在罕见的坏死肌纤维提示坏死性肌病。
图2：（左图）以“管状”毛细血管形式出现的慢性微血管病变（箭头）；（右图）肌内毛细血管的MACC5b-9异常沉积（星形）
最后诊断为SSA抗体相关坏死性肌病合并ILD和管状毛细血管。
只听这个病的名字，就感觉好复杂~
坏死性肌病是
特发性炎性肌病的独特形式
坏死性肌病（NM）是指具有明显的肌纤维坏死、再生，无或极少有炎性细胞浸润为病理特征的骨骼肌疾病。与自身免疫介导相关的坏死性肌病，称为免疫介导坏死性肌病（IMNM）。
近年来，人们开始逐渐认识IMNM，认为它是特发性炎性肌病（IIM）的一种独特形式，病理特征是肌肉明显的坏死和再生，肌内巨噬细胞增多，血管或束周淋巴细胞浸润不明显[2]。IMNM的发病机制尚未明确，考虑与特异的自身抗体有关。两个不同的自体抗体：抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体和抗信号识别颗粒肽（SRP）抗体在IMNM发病机制中的作用是目前研究的热点。而抗PM-Scl75抗体和抗Ro52抗体也曾报道过[3]。
临床特点有哪些？
IMNM肌病较其他IIM亚型更为严重，在放射学上有更广泛的肌肉受累和较高的CK水平。
血清CK水平反映了疾病的活动性和肌肉坏死程度，这不同于其他IIM亚型。
肌痛和吞咽困难常见，肢体乏力是最常见的临床表现，重症患者可合并心肌受累，远端肌无力、面部肌无力、疲劳和体重减轻等。
部分IMNM患者出现轻度ILD。
6点诊断标准：
年ENMC关于IMNM病理诊断标准专家一致意见：
（1）肌束内散在分布的坏死肌纤维；
（2）病理上可见坏死、吞噬、肌细胞再生等各阶段；
（3）“吞噬细胞为主的炎症”或者“少炎症”；
（4）MHC-I类分子要未坏死或再生的肌细胞膜上表达；
（5）肌细胞膜上MAC补丁样沉积；
（6）可能伴肌内膜的纤维化和毛细血管扩张。
其中1-3条是主要特征，4-6条是其他特征。
伴有管状毛细血管，有啥特点？
一些NM病例的肌内膜毛细血管有局部或全身毛细血管耗竭和补体MAC沉积，且有毛细血管增厚和透明化，称为管状毛细血管。
年Emslie和Engel首次将具有管状毛细血管的NM描述为以下特点：少炎症、有管状毛细血管、MAC沉积和毛细血管损耗[4]。
全球第一例病例，特点有什么？
目前这是全球第一例诊断为SSA抗体相关坏死性肌病合并管状毛细血管和ILD的病例，诊断和治疗过程都极具挑战。这则病例的特点有哪些？
病例特点：
患者有干咳、呼吸困难、肌痛等症状，抗生素治疗无效；
CK升高、SSA/Ro-52抗体阳性；
肌电图显示肌炎，肌活检显示有管状毛细血管和坏死肌纤维；
肺部听诊有爆裂音，胸部CT和肺活检提示ILD或纤维化。
根据以上病例特点来看，患者诊断是明确的！
确诊后，患者就得救了吗？好像没有
1.静脉注射高剂量的类固醇——患者呼吸短促、肌痛和肌无力的症状无明显改善，CK水平仍然升高，胸部CT显示持续的双侧浸润。
2.静脉注射免疫球蛋白治疗——无明显改善，肺部症状恶化。
3.免疫抑制剂治疗——肌肉症状有所改善，CK从U/L降至U/L。但嗜酸性粒细胞增多症并没有完全消失，肺部症状持续存在。
4.最后只能考虑进行肺移植。
需要注意的是，患者在血清和BAL样本中均有嗜酸性粒细胞增多，其意义尚不清楚。
要点小结：
患者持续呼吸短促，同时胸部X线表现提示肺炎，但无全身性感染症状，需要评估其他病因的可能性，如ILD。
CK在没有任何心脏病因的情况下升高U/L，应怀疑炎症性肌病的可能性。
伴有管状毛细血管的肌炎患者治疗困难，对传统治疗反应差。这需要进一步研究来阐明这种疾病具体的病理生理学，从中获得治疗靶点。
参考文献：
[1]RamuA,etal.RarecaseofSjgren’ssyndromeantibody(SSA-Ro52kDA)-associatedinterstitiallungdiseaseandmyositiswithpipestemcapillariesBMJCaseRep;14:e.doi:10./bcr--.
[2]SenecalJL，RaynauldJP，TroyanovY.Editorial：anewclassificationofadultautoimmunemyositis［J］.ArthritisRheumatol，，69（5）：－.
[3]LimJ，RietveldA，DebleeckerJL，etal.Seronegativepatientsformadistinctivesubgroupofimmune－mediatednecrotizingmyopathy[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm，，6（1）：e.
[4]Emslie-SmithAM,EngelAG.Necrotizingmyopathywithpipestemcapillaries,microvasculardepositionofthe