潍坊市单病种群体管理指南——胃食管反流病（年）
一、疾病筛查规范
胃食管反流病（GERD）分为糜烂性食管炎（erosiveesophagitis，EE）、非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）
胃食管反流病（GERD）筛查重点对象为存在以下情况者：
1.年龄：老年人EE检出率高于青年人；
2.肥胖；
3.高脂肪饮食；
4.吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等生活习惯；
5.性别：男性GERD患者比例明显高于女性；
6.缺少体育锻炼及高纤维饮食。
7.存在以下情况：贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）等、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮等）、食管裂孔疝。
二、疾病评估标准
（一）临床症状
1.食管症状：反流和烧心是GERD最常见的典型症状；反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状；胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流评估。上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等见于部分患者，可能是由于消化道功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。
2.食管外表现：GERD可伴随食管外表现，包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等。对病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用。临床医师对上述发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常作出哮喘的诊断，对症治疗可暂缓症状，但疾病往往持续进展，应引起临床高度重视。
3.体征：GERD患者缺乏比较特异的体征。
（二）诊断标准与诊断流程
1.诊断标准
（1）有反酸、烧心症状。
（2）内镜下发现反流性食管炎的表现。
（3）食管过度酸反流的客观证据。
若有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD的初步诊断，内镜下若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立；若内镜检查阴性，但食管pH监测证实存在食管过度酸反流，则可建立NERD的诊断。对拟诊GERD的患者，可考虑先使用PPI经验性治疗，症状多会在1～2周内得到改善，若给予治疗后症状消失，可确立GERD的诊断。对于症状不典型，特别是合并食管外症状的患者，常需结合多种检查手段进行综合分析来作出诊断。GerdQ量表是一种简单、易行、可以实现患者自我评估症状的诊断方法，尤其适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用。
表1胃食管反流病问卷（GerdQ）
注：询问患者就诊前1周内以下相关症状出现的天数；阳性症状指支持GERD诊断的症状；阴性症状指不支持GERD诊断的症状；阳性影响指阳性症状对患者的影响；对于初诊患者，A+B+C≥8分，提示胃食道反流病（GERD）诊断；C≥3分，提示GERD影响生命质量。用于监测GERD治疗效果时，A与C任何一项评分≤1分，提示治疗有效；A与C任何一项评分≥2分，提示治疗方案需调整
2.诊断流程：GERD的诊断流程见图1。
图1胃食管反流病诊断流程图
（三）病情评估
确诊的GERD患者，可评估其分型（EE或NERD）、分级（轻或重度）、食管并发症（有无、性质和严重程度）、食管外表现（有无、与GERD症状的相关性）、心理、睡眠障碍（有无及其严重程度）等。必要时，需要进行有关的胃食管反流检查，使患者能得到个体化的合理治疗。
（四）并发症
1.上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和/或黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。
2.食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。
3.Barrett食管：是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，可伴有或不伴有肠化生，伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。
三、就医指导意见
治疗治疗目标：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。
（一）生活方式干预
改变生活方式是治疗GERD的基础，而且应贯穿于整个治疗过程。包括：
1.减轻体重：尽量将BMI控制在＜25kg/m2。
2.改变睡眠习惯：抬高床头15°～20°，睡前3h不再进食。
3.戒烟、限制饮酒。
4.避免降低LES压力的食物：浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。
5.避免降低LES压力和影响胃排空的药物：硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。
6.减少引起腹压增高因素：肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。
（二）药物治疗
1.质子泵抑制剂（PPI）：为GERD治疗的首选药物，适用于症状重、有严重食管炎的患者。常用药物有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。
2.H2受体拮抗剂（H2receptorantagonist，H2RA）：适合于轻、中症患者。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等。
3.促胃动力药：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促动力药不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸药联合使用。
4.黏膜保护剂：主要包括硫糖铝和三钾二枸橼酸铋。
5.抗抑郁或焦虑治疗：三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。
（三）手术治疗
1.GERD的内镜治疗：目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入技术类。
2.抗反流手术：能减少反流次数及控制反流症状。适应症有：存在病理性酸反流，药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。
（四）治疗方案
1.联合用药：GERD患者如单用抑酸药物效果不理想，可考虑联合使用促动力药。
2.维持治疗：包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状。PPI为首选药物，抗酸剂也可选用。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要长期治疗。维持治疗的剂量应调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量。
3.难治性GERD：对于双倍剂量PPI治疗8～12周后烧心或反酸症状无明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但若药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗。
4.夜间酸突破：控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一，夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH＜4持续时间＞1h，治疗方法包括调整PPI用量，睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。
（五）治疗效果
1.未达标：指患者临床症状未消失，辅助检查仍有支持反流性食管炎的证据。
2.已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。
四、基层首诊要求
目的是诊断胃食管反流病（GERD）及对GERD患者进行病情评估。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等：
1.病史
既往是否存在反酸及烧心症状，了解其发生病程、诱发及缓解因素等；是否存在胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等不典型症状；是否存在食管外表现，包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等；年龄、性别；既往是否有肥胖等合并疾病；是否存在高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等不良生活习惯；是否存在贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）等、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮等）、食管裂孔疝等情况。注意询问有无报警征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等。
2.体格检查
GERD患者常缺乏比较特异的体征。