原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道收录于话题#风榜定案36个
*仅供医学专业人士阅读参考风湿科对于发热和（或）咳嗽等症状的患者，诊断应谨慎！
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）目前在全球流行，如出现发热、咳嗽并伴有快速进展的肺部病变，不禁让人先联想到新冠肺炎。疫情之下，风湿科医生在收治类似患者时，还伴随着另一个困惑：此例是否另有原因呢？一起进入今天的风榜定案吧~
案件经过
先来了解一下“被害者”情况：
患者为45岁女性，因发热伴咳嗽、咳痰5天入院。
年2月6日，患者开始出现发热，伴有畏寒、乏力、肌肉酸痛以及咳嗽症状。自行口服阿奇霉素3天后，症状没有明显改善。
2月7日，CT扫描示双侧斑片状模糊影，胸膜增厚及粘连。患者入隔离病房，静脉注射左氧氟沙星3天，但仍有持续发热症状。同时，连续2次COVID-19核酸测试结果均为阴性。
2月11日，患者转至呼吸内科病房。
追问既往病史：
患者回忆说，在年1月中旬，两只手上起了红色、发痒的皮疹，局部用了咪康唑氯倍他索乳膏后，瘙痒减轻了，但皮疹还在。在此期间，患者并没有肌肉疼痛或肌无力。
患者还说在年11月，做过右肺结节切除术，病理检查考虑原位癌，10年前做过甲状腺腺瘤手术、卵巢囊肿手术。
在年1月底，她曾在发热门诊担任放射技师，但没有COVID-19确诊患者密切接触史。
体格检查：
呼吸平稳，双侧呼吸音粗，右肺底部可闻及湿啰音。心脏和腹部查体未发现异常。掌指关节、指间关节伸面可见红色斑丘疹，表面可见鳞屑。指甲周围皱襞处可见毛细血管扩张性红斑、角化过度和瘀斑（图1a、b）。
图1双手表现
实验室检测：
铁蛋白为ng/ml（参考范围：13?），白介素6为70.05pg/ml（参考范围：0?7）。肌酸激酶和乳酸脱氢酶高于正常值（表1）。
表1.实验室检测指标
抗体指标：抗Ro52抗体强阳性，抗MDA5抗体、抗Jo1抗体、抗Scl70抗体、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SSA/SSB抗体、抗Sm抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。呼吸道病原体检测未见明显异常。
患者抗感染治疗1周，但此后她仍有发热。
2月17日，CT示肺病变进展，氧合指数急剧下降。经多学科会诊后，患者立即被转至ICU隔离病房。经过3天的积极治疗，患者仍发热39.5C，氧合指数继续恶化。此时，患者进行第3次核酸检测，结果仍为阴性。
图2CT示右肺底部有磨玻璃样和斑片状阴影（图2a、b）；然而，这些在数天后发展成多个模糊的斑块影（图2c）并伴有胸腔积液（图2d）。
综合考虑患者的临床表现和辅助检查，初步诊断为临床无肌病性皮肌炎（CADM）相关的快速进展的间质性肺病。治疗上，予以进行无创呼吸机辅助通气，甲泼尼龙（最高mg/d），丙种球蛋白（0.4g/kg/d）和环磷酰胺药物治疗。患者发热症状减轻，病情有所改善。
然而，在减少激素剂量后，患者肺部病变开始在数天内戏剧化的快速进展，1个月后患者死亡。
案例小结
本例患者出现发热、咳嗽和快速进展肺部病变，有可疑的新冠肺炎患者接触史，重复核酸检测均为阴性。追问病史及详细的体格检查发现，患者存在Gottron征，肌酸激酶轻度升高和抗Ro52抗体强阳性，双肺多发模糊斑块和实变影及胸腔积液，故诊断为CADM相关的快速进展性间质性肺病。
接下来，结合本病例，一起来思考以下两个问题~
1
新冠爆发期间，快速进展的肺间质病变何去何从？
在COVID-19流行期间，需要将新冠肺炎与继发于结缔组织病的间质性肺病区别开来，尤其是DM相关的快速进展性间质性肺病，仅通过CT表现难以鉴别。
此例患者在出现发热症状之前，曾在发热门诊担任放射技师工作1-2周，在此期间，曾检查1例确诊COVID-19的患者，但未与患者有直接接触。由于当时对COVID-19知之甚少，核酸检测也有产生假阴性的可能。因此，有必要首先排除新冠肺炎的诊断。
从患者出现双手皮疹到发热、肺部病变进展，DM发作时间很短，不到15天。此外，患者除双手表现Gottron征外，没有肌肉酸痛和肌力下降，也没有典型的上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹。Gottron征是出现在关节伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色斑丘疹，这也是此例患者诊断DM的线索之一。因此，了解DM的特征性皮疹对于DM/CADM的诊断至关重要。
2
如何才能早期诊断CADM？
CADM相关的快速进展的间质性肺病的CT表现与新冠肺炎的表现较难鉴别。但是，我们可通过详细的体格检查、询问病史找到线索。
CADM患者在疾病早期阶段通常具有DM的皮肤表现，持续时间从数周至数月不等，RP-ILD会突然出现，可能伴有发热、呼吸困难，甚至快速进展为呼吸衰竭。CADM患者的双肺影像学表现为弥漫性渗出伴有磨玻璃样阴影和其他间质改变，其6个月生存率为54.5％，尤其是在东亚地区。本例患者肺部影像学快速进展，与COVID-19非常相似。
此外，研究表明某些特异性抗体与CADM的预后有关。通常认为抗MDA5抗体阳性与CADM相关快速进展的间质性肺病的不良预后有关，但是此例患者抗MDA5抗体检测结果为阴性。
这个病例让我们不得不考虑高滴度的抗Ro52抗体的作用。近年来，抗Ro52抗体被发现并得到了较多的研究。据报道，高滴度的抗Ro52抗体与肌炎相关的间质性肺病预后不良有关。例如，研究表明，成人特发性炎性肌病中，最常见的肌炎相关抗体是抗Ro52抗体。高滴度的抗Ro52抗体与严重的间质性肺病相关性较大，而抗Jo-1抗体与肌炎和关节损伤有关。Li等人研究分析例DM/多发性肌炎（PM）患者，发现DM/PM相关间质性肺病患者比无间质性肺病的DM/PM患者更易产生抗Ro52抗体。
Hudson等发现在加拿大的名系统性硬化症（SSc）患者中，抗Ro52抗体与SSc-ILD密切相关，并且抗Ro52抗体阳性患者死亡风险高于阴性患者。因此，高滴度的抗Ro52抗体可能与CADM相关的RP-ILD预后不良有关。
断案心得
这个案例提醒我们，风湿科对于发热和（或）咳嗽等症状的患者诊断应谨慎，同时注意与结缔组织病相关肺间质纤维化鉴别。仔细观察皮肤表现，DM的特征性皮疹往往能提供重要的诊断线索。对于CADM患者，高滴度的抗Ro52抗体可能与快速进展性间质性肺病的发病机制有关，提示预后不良。
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