导语：CNA通常影响局部免疫防御较弱的中老年患者，与潜在的慢性肺部疾病如COPD、既往肺结核、胸外科手术、放疗、尘肺、囊性纤维化、肺梗死或结节病相关。它也可能发生在因糖尿病、酒精中毒、慢性肝病、低剂量皮质类固醇治疗、营养不良或结缔组织疾病如类风湿关节炎和强直性脊柱炎等引起的轻度免疫功能低下的患者中。甘露糖结合凝集素多态性可能在CNA发病机制中发挥作用。可能很难区分CNA和曲菌瘤，特别是在以前没有胸片的情况下。然而，在CNA中，肺组织会受到局部侵犯，不需要已有的空腔，虽然真菌破坏可能会在肺中发展出带有真菌球的空腔作为次要现象。
01CNA和CPA
一份关于艾滋病患者曲菌瘤的报告显示，随着时间的推移，曲菌瘤出现了进展，具有相当高的发病率和一定的死亡率。这可能反映了曲菌瘤侵袭腔壁，造成局部实质破坏的可能性，如CNA患者所见。由于CNA和曲菌瘤之间的重叠，一些研究者将其归为一组称为慢性空洞性肺曲菌病(CPA)，这主要是一种非或半侵袭性疾病，主要见于无免疫缺陷的慢性肺部疾病患者(CCPA)。
1、慢性肺曲霉菌病(CPA)是一种罕见的肺部疾病伴有其他呼吸系统疾病
慢性肺曲霉菌病(CPA)是一种罕见的肺部疾病，并伴有许多其他呼吸系统疾病，被认为影响到欧洲24万人。CPA最常见的形式是慢性空洞性肺曲菌病(CCPA)，未经治疗可发展为慢性纤维化肺曲菌病。较少见的表现包括：曲霉菌结节和单个曲菌瘤。在那些非免疫功能低下的病人中，所有这些实体都被发现了，无论是以前的还是现在的肺病。亚急性侵袭性肺曲霉菌病(以前称为慢性坏死性肺曲霉菌病)是一种较快进展的感染(3个月)，常见于免疫功能低下的患者，应作为侵袭性曲霉菌病加以治疗。以前很少有人提出诊断或治疗CPA的临床指南。
2、CPA的诊断特征
CPA的诊断需考虑多种特征，如多空腔内是否有真菌球菌，或胸片上结节，曲霉菌感染(活检显微镜下或培养法)或对曲霉菌的免疫反应。并排除替代诊断，所有病例至少存在3个月。在90%以上的患者中，曲霉菌抗体(沉淀素)升高。建议手术切除单纯曲菌瘤，如果技术上可行，最好通过视频辅助胸部手术技术。长期口服抗真菌治疗是推荐的CCPA，以改善整体健康状况和呼吸道症状，止住咯血和预防进展。建议仔细监测咪唑的血清浓度、药物相互作用和可能的毒性。咯血可以通过肠系膜和支气管动脉栓塞来控制，很少手术切除，可能是治疗失败和/或抗真菌抵抗的征兆。有单个曲霉菌结节的患者如果没有完全切除，只需要抗真菌治疗，但如果是多个，他们可能会受益于抗真菌治疗，并需要仔细地随访。
02CNA患者
1、CNA患者的诊断
绝大多数CNA患者的血清免疫球蛋白(Ig)G抗体阳性，但这随着时间的推移而变化，可能在CNA过程中的某些位点呈阴性。皮肤对曲霉菌抗原的即时反应性是另一种有用的，但不是诊断性的测试。痰液培养和支气管镜检查样本通常为曲霉菌阳性。组织学诊断可确定真菌感染及曲霉菌感染的组织培养。病理上，CNA的特征是肺组织坏死、腔壁急性或慢性炎症和曲霉菌属菌丝的存在。经支气管活检标本或经皮抽吸的成活率相对较差，胸腔镜或肺活检很少在这些患者中进行。因此，诊断通常被推迟，这可能是与CNA相关的发病率和死亡率的原因。结合典型的临床和放射学表现以及曲霉的血清学结果阳性或从呼吸样本中分离出曲霉是CNA的高度指示性。DENNING等提出了慢性肺曲菌病的诊断标准。
2、CNA的主要治疗方法是抗真菌治疗
CNA的主要治疗方法是抗真菌治疗。伊曲康唑后来成为相对毒性的两性霉素B的有效替代品。最近，伏立康唑已经成为CNA的主要治疗方法。在最近的一项前瞻性研究中，39例CNA患者使用mg伏立康唑作为主要或补救治疗，每日两次，持续4~24周，43%的患者出现完全或部分缓解，80%的患者出现改善或稳定。轻到中度的疾病给予伏立康唑或伊曲康唑，直到临床和影像学表现缓解或稳定，而对于严重疾病的患者，初始治疗应考虑静脉注射两性霉素B或静脉注射伏立康唑。对治疗反应的评估最好通过临床、放射学、血清学和微生物学参数来完成。有效的反应参数包括体重增加和能量水平提高，肺部症状改善，炎症标志物和总血清IgE水平下降，腔旁浸润改善，最终腔大小减小。
结语：在CNA治疗中，手术切除的作用较小，只适用于局灶性疾病和肺储备良好的健康年轻患者、不耐受抗真菌治疗的患者以及抗真菌治疗充分但仍存在局部活跃疾病的患者。BINDER等报道，90%接受手术切除的患者反应良好，但手术伴有显著的术后并发症。报道的CNA死亡率差异很大，可能由于不完全随访而受到限制。美国报告的死亡率为39%，但欧洲报告使用伊曲康唑的死亡率不到10%。