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炎症性肠病一般包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是原因不明的肠道炎症性疾病。目前炎症性肠病的病因和发病机制仍不清楚,可能与免疫、遗传、感染及精神因素有关。近几十年来，炎症性肠病在我国发病率不断增高，一旦确诊，给患者到来巨大的经济负担，因此被称为“绿色癌症”。
那么“绿色癌症”——炎症性肠病，应该如何用药呢？我们先来看一则病例。
病例回顾：
患者出现间断黏液脓血便1年余......
患者，男，42岁。因“间断黏液脓血便1年余，加重1个月”入院。
现病史：1年前无明显诱因出现便血，大便呈暗红色稀糊状，且伴黏液，出血量不大，频率为1~2次/d，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，无发热、寒战，无关节疼痛，无头晕、心悸等症状，治疗后好转（药物不详）。
1个月前大便次数增多至3~4次/d，伴间断左下腹疼痛、里急后重，后于我院就诊，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心、肺（-），腹软，肝、脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。
既往史：否认结核病病史。血常规未见明显异常；大便常规提示大便潜血试验阳性；ESR35mm/h；CRP25mg/L。多次大便培养无致病菌生长，血吸虫卵孵化阴性。
结肠镜检查提示直肠炎（直肠可见散在不规则浅溃疡，表面附着白苔，周围黏膜充血明显）；活检病理提示直肠黏膜组织慢性炎症。
自发病以来，精神可，食欲可，小便无异常，体重近1个月下降约5kg。
诊断：溃疡性结肠炎（初发型、轻度、直肠受累、活动期）。
用药分析：多伦多共识对轻至中度活动期溃疡性结肠炎左侧结肠炎或广泛结肠炎推荐口服氨基水杨酸类2~4.8g/d+直肠给药氨基水杨酸类药物≥1g/d作为治疗用药。因当病变范围超过直肠，推荐氨基水杨酸类联合局部用药优于单一口服。
于是，治疗方案采取美沙拉秦栓1g,纳肛，每晚1次；美沙拉秦缓释颗粒1g，口服，3次/d。
同时进行用药监护！由于1%~3%的患者会出现腹泻、恶心、腹部不适、头痛、呕吐和皮疹如荨麻疹和湿疹。直肠给药后会出现轻微的刺激性，如瘙痒、直肠不适和里急后重等不良反应。应用药4~8周后复查，并根据Mayo标准进行疗效评估。
用药基本原则，需注意以下几点!
炎症性肠病治疗分为一般治疗、药物治疗、手术治疗。本文将主要介绍一般治疗和药物治疗。
一、一般治疗
急性发作期或病情严重时，患者均应卧床休息；病情较轻的患者也应适当休息，注意劳逸结合，精神过度紧张者可适当给予镇静剂。
所有克罗恩病患者必须强调戒烟，食用富含营养、少渣、易消化的食物，避免牛奶和乳制品。注意多种维生素、叶酸和矿物质的补充，同时要纠正低蛋白血症，必要时禁食给静脉高营养。
二、药物治疗
炎症性肠病药物治疗主要包括：氨基水杨酸抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、微生态调节剂，生物制剂。具体的用药剂量和不良反应如下表所示！
表1炎症性肠病药物治疗方案
（1）氨基水杨酸制剂
氨基水杨酸（ASA）类药物是治疗轻至中度溃疡性结肠炎的一线药物。ASA直接口服在结肠内不能达到有效浓度。
目前已研究出各种ASA的特殊制剂，使其能到达远端回肠和结肠发挥药效。包括：美沙拉秦肠溶片、奥沙拉秦、巴柳氨。ASA新型制剂的疗效与柳氮磺吡啶相仿，优点是不良反应明显减少，
不良反应：有腹泻，极少数患者可出现变态反应与SASP相仿，但价格较昂贵。
（2）肾上腺皮质激素（糖皮质激素）
糖皮质激素治疗IBD至今仍是治疗IBD的重要药物。
作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应，适应于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，尤其是重症和暴发型溃疡性结肠炎及克罗恩病病情活动性强时的首选药物。
常用药包括：氢化可的松、泼尼松、地塞米松和甲泼尼龙。
常见不良反应包括类肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、低血钾、高血压、糖尿病等，一般停药后自行消失；诱发和加重感染；诱发和加重消化性溃疡；精神和行为异常；骨质疏松症等。
因此，需特别注意！糖皮质激素不可连续用药超过3个月，并且需进行药物监测！
（3）免疫抑制剂
免疫抑制剂不仅能有效诱导活动性克罗恩病和溃疡性结肠炎的缓解，并能有效维持撤离激素后的缓解或减少激素用量。
其中应用最多是硫唑嘌呤（AZA）和巯嘌呤（6-MP），为嘌呤代谢拮抗剂，目前作用于炎症性肠病的确切机制尚不清楚。除此之外，还有甲氨蝶呤和环孢素。他克莫司（tacrolimus）为新型免疫抑制剂，可抑制T细胞反应，阻断巨噬细胞与T细胞间的相互作用，使辅助性T细胞对IL-1的刺激失去应答，从而丧失产生IL-2的能力。
免疫抑制剂主要用于克罗恩病的治疗，也用于顽固性即水杨酸制剂和肾上腺皮质激素无效的溃疡性结肠炎的治疗。
不良反应：免疫抑制剂起效慢，毒性大，非过敏反应主要有骨髓抑制致白细胞、血小板减少，贫血，机会性感染及药物性肝炎，此外亦有淋巴瘤的报道，应用受到限制，在治疗过程中应密切观察血常规、肝功能变化。
（4）微生态调节剂
考虑到肠道菌群失调和肠腔内抗原刺激是炎性肠病触发和复发的重要原因，药物治疗过程中，应用微生态调节剂改善肠道微环境、恢复机体正常菌群、下调免疫反应，可以达到控制肠道炎症及维持缓解的目的。
（5）生物制剂
生物制剂已成为中、重度或者顽固性溃疡性结肠炎的一线或二线治疗药物。对糖皮质激素或巯唑嘌呤治疗失败的溃疡性结肠炎，强烈建议用抗肿瘤坏死因子单抗治疗诱导缓解。对糖皮质激素依赖的患者，强烈推荐用抗肿瘤坏死因子诱导和维持缓解。
其中，当开始抗肿瘤坏死因子治疗时，强烈推荐与巯唑嘌呤或甲氨蝶呤联合应用。当患者存在肿瘤坏死因子单抗原发性或继发性失应答可换用维多珠单抗或另外一种抗肿瘤坏死因子单抗。
参考文献：
[1]AlhouayekMireille,AmeraouiHafsa,MuccioliGiulioG..Bioactivelipidsininflammatoryboweldiseases–Frompathophysiologicalalterationstotherapeuticopportunities[J].BBA-MolecularandCellBiologyofLipids,,(2):
[2]陈旻湖,毛仁.中国炎症性肠病研究40年(-)[J].中华消化杂志,,41(09):-.
[3]王英德.新型生物制剂在炎症性肠病中的临床应用：现状与未来[J].中国全科医学,,24(21):-.
[4]BhagavathulaAkshayaSrikanth,ClarkCain,RahmaniJamal.Statinuseandnew-onsetofinflammatoryboweldisease:Asystematicreviewandmeta-analysisofovertenmillionparticipants[J].EuropeanJournalofPharmacology,,:
[5]WANGYing.Andrographolidederivativeasanti-inflammationagentfortreatmentofinflammatoryboweldisease[A].中国药理学会.中国药理学会第十五次全国学术大会论文摘要[C].中国药理学会:中国药理学会,:2.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：凌
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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