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对这个问题有疑惑的，都看过来~
年9月18日，在第十三届类风湿关节炎国际论坛上，中医院风湿免疫科主任戴冽教授介绍了类风湿关节炎（RA）与肝脏疾病之间的关联。戴冽教授从RA患者可能合并的肝脏疾病出发，着重讲解了RA与病*性肝炎的相互影响，总结了RA合并肝病的诊疗特点。
肝病为RA伴发最常见的胃肠道疾病
RA是以慢性、对称性多关节炎症为主要表现的一种系统性自身免疫性疾病，除了侵犯关节外，尚可侵犯肺、浆膜、心脏、血液、血管、神经等组织器官（图1），造成多种关节外表现和伴发性疾病。
图1RA的关节外表现
肝病为RA最常见的伴发胃肠道疾病，占18%~50%。RA患者可能伴发的肝病分为原发性肝病和药物诱导性肝损伤，其中原发性肝病包括病*性肝炎、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、自身免疫性肝病和肝脏淀粉样变性，而药物诱导性肝损伤常由非甾体抗炎药（NSAIDs）和改善病情抗风湿药物（DMARDs）造成。
HBV相关性关节炎vsRA合并HBV感染：
关节症状是关键
截至年，全球乙型肝炎病*（HBV）感染患者达2.96亿，其中万为新感染人群，有82万人死于HBV感染相关原因。
急性HBV感染95%以上发生于婴幼儿，仅5%发生于成人。若未及时治疗则发展为慢性乙肝，8~20%的慢性乙肝患者5年后将发生肝硬化，小部分患者最终发展成肝细胞癌。除肝脏外，HBV还可侵犯多种器官组织，如脾、淋巴结、肾、肾上腺、胃、结肠等。
当乙肝患者出现关节炎症状时，应诊断为HBV相关性关节炎还是RA合并HBV感染？戴冽教授用一病例说明鉴别诊断要点。
▌HBV相关性关节炎：关节症状可以自己好
女性，28岁；
关节疼痛4年：左侧近端第三指间关节（PIP3）、第三掌指关节（MCP3）、手腕及膝关节反复肿胀，半天内自行缓解；
CRP、ESR正常；
RF、CCP-Ab、ANA、ANCA均阴性；
HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、HBsAg（-）、HBeAg（-）；
HBV-DNA7.07XIU/ml；
X线检查和MRI影像检查如图2所示：
图2病例一影像学检查结果
在HBV相关性关节炎中，女性的关节疾病发病率高于男性，手和膝盖最常受累。这类关节疾病有自限性，目前没有进展为慢性关节炎或发生关节损伤的报道。根据此特点，该病例应诊断为HBV相关性关节炎。抗乙肝治疗可使HBV相关性关节炎患者的关节症状消失。
▌RA合并HBV感染：关节症状持续
而当关节炎症状为持续性时，无论RF是否阳性，均应诊断为RA合并HBV感染（图3）。
图ACR/EULARRA鉴别诊断标准
①滑膜液里有HBV，务必“赶尽杀绝”
有读者会问，当RA合并HBV感染时，受累关节滑膜或滑膜液中可否找到HBV存在的证据？
年，Schumacher等人应用免疫荧光技术在2例关节炎患者血清中检测到了HBV的存在，他们还发现HBV病*颗粒主要存在于滑膜细胞和血管内皮细胞中。年，Moohara等人报告1例膝关节炎患者血清HBsAg和HBeAg阳性，免疫组织化学染色显示患者滑膜中存在弥漫性HBsAg表达。
目前的技术也进一步证实，RA合并HBV感染患者的受累关节滑膜液中HBsAg(+)、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA2.37Xcopies/ml。所以，上述问题的答案是肯定的，在治疗RA的同时对关节里的HBV也要“赶尽杀绝”。
②治疗的关键在于防止HBV再激活
《美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南》强烈建议RA合并HBV感染的患者在采用免疫抑制疗法之外，联合抗病*疗法。该法尤其适用于HBcAg阳性的患者（不论乙肝表面抗原状况如何），和正在使用bDMARD或tsDMARD治疗的HBcAg、HBeAg阳性患者。联合抗病*治疗可预防HBV再激活。
HBV再激活定义为血清HBV-DNA从无法检测到可探测到大于基线增加10倍、HBeAg和HBsAg由阴性转为阳性，可导致HBV-DNA水平持续较高、肝硬化甚至需要肝移植的结局。
HBV再激活的主要危险因素包括宿主因素、病*因素和免疫疗法因素。年龄较大、有肝硬化的男性患者更容易发生HBV再激活。HBsAg阳性、HBV-DNA基线水平高、混合肝炎病*感染也可使HBV再激活风险增高。
《HBV再激活与免疫抑制疗法应用的APASL临床实践指南》指出，RA合并HBV感染患者进行免疫抑制治疗时应遵循如下步骤：
1.根据HBV再激活程度分为不同风险等级。
图4RA合并HBV感染的危险分层
2.分层后所有计划接受免疫抑制治疗的患者都应该经过治疗前筛查，包括对HBsAg、抗-HBs和抗-HBc阳性患者的筛查，筛查项目可选择定量HBV-DNA和HBsAg，所有HBsAg阳性和HBsAg阴性、但抗-HBc阳性患者应检查肝脏纤维化程度。
3.在进行免疫抑制治疗时应同时监测下列指标：肝功能检测每隔1-2周进行一次，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白等；如果ALT大于2倍基线就要检查HBsAg、HBV-DNA，对于因HBV重新激活而出现肝炎和急性或慢性肝功能衰竭的患者，建议使用核苷类似物治疗。
RA合并脂肪肝的用药技巧
《美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南》建议，对于未接受DMARD的NAFLD患者、或肝酶和肝功能检查正常且无晚期肝纤维化证据并具有中度至高度疾病活动性的患者，推荐用甲氨蝶呤（MTX）替代DMARDs。
但要注意与MTX相关的肝*性风险，尽量使用无创检查诊断肝纤维化以及进行分期。有必要可咨询胃肠科医生或肝胆科医生，同时应更频繁地监测肝功能等指标。
总结：
HBV相关性关节炎应与RA合并HBV感染进行鉴别。RA患者在进行免疫抑制治疗前应进行HBV感染筛查，同时评估HBV再激活的风险，并对相关指标进行监测。对于HBV再激活高风险的患者，应加强抗病*治疗。
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本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：小码达
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：卡带
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