一、基本案情
年9月6日,原告到x医院进行胸部CT扫描,检查结果:右肺可见磨玻璃结节影,面积6*8mm。年9月30日,原告佟某秋作为投保人和被保险人与被告x公司签订了保险单号为X8“RRAK”百万医疗保险电子保单。
年3月3日至12日,原告佟某秋在x大学附属x医院住院治疗9天,诊断:右肺上叶恶性肿瘤(出院诊断为右肺上叶原位腺癌),右肺下叶慢性炎症、局灶纤维化、肺泡上皮轻度异型增生,花费医疗费.77元,除去医保统筹和大病支付后个人缴费.86元。
二、患方观点
原告在年3月3日至12日在x医大附属x医院胸外科二病区住院,支出医疗费.77元。出院后原告到被告x公司理赔,被告x公司告知,原告在年9月6日在x医院进行过CT检查,右肺有阴影,故不予理赔。
原告在投保时没有患过恶性肿瘤,并且在签订保险合同过程中,被告没有明确告知原告合同中关于免责条款的规定,更没有特别说明肺癌包括哪些情况。
三、医方观点
年9月6日,原告去x医院检查,CT检查报告诊断结果为右肺右见磨玻璃结节影,面积6*8mm,诊断结果右肺结节。年10月1日原告去我公司投保了RRAK百万医疗保险,投保时,原告隐瞒了病情。
四、鉴定意见
审理中,被告x公司提出鉴定申请,要求:1、佟某秋在年9月6日x医院CT报告单诊断结果与年3月3日x大学附属x医院住院实际的因果关系、参与度进行鉴定;2、对佟某秋右肺上叶腺癌是否为恶性肿瘤进行鉴定。
经盘锦市中级人民法院委托,x大学附属x医院法医司法鉴定所作出不予以受理告知书,理由:此鉴定属于医疗损害鉴定,鉴定事项超出鉴定机构司法鉴定业务范围。
五、庭审意见
本院认为,原告在被告x公司投保“RRAK百万医疗保险”,被告x公司为其出具保险单,双方之间的保险合同成立并生效。被保险人佟某秋在保险期间被诊断为右肺上叶原位腺癌并入院治疗。
被告x公司提出投保人原告佟某秋违反如实告知义务,在投保前隐瞒病情,没有如实告知其患有右肺结节病史,其公司不承担赔偿责任。对该抗辩,本院认为:
首先,被告x公司决定予以保险时,应尽到注意义务,即就原告是否患有免赔理由的疾病进行询问或要求投保人提供健康证或正规医疗机构诊断证明或指定医疗服务机构体检,但被告x公司未提供相关证据;
没有尽到注意义务,属于对其要求对方履行如实告知义务权利的放弃,因此,不能迁责于投保人,被告x公司对投保时佟某秋是否具有保险责任免除的情形,证据不足。
本案中,原告佟某秋通过网络方式购买案涉保险并交纳保险费,即使原告在投保前患有免除责任的既往症,但不能据此免除被告x公司对投保人需履行责任免除条款的提示义务。被告x公司没有提供证据证明其已履行责任免除条款的提示义务,案涉免责条款不产生效力。
综上,对于被告以佟某秋未履行如实告知义务、患有既往症拒绝理赔,本院不予支持。
六、法院判决
二〇二三年五月十二日判决,被告x保险公司赔付原告佟某秋医疗费.86元(.86元-元)。