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维得利珠单抗兼顾疗效和安全性，在不影响全身免疫系统的同时为溃疡性结肠炎患者带来临床缓解和黏膜愈合，是值得信赖的一线生物制剂。
炎症性肠病（IBD）是一种病因尚未明确的慢性、非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来，我国IBD的发病率逐年上升[1]，预计到年患者将达万人[2]。
IBD具有不可治愈、终身复发性及可致残性等特点，患者需长期用药和定期复诊。对于中-重度IBD的治疗，糖皮质激素和免疫抑制剂是首选药物治疗。然而研究显示，中-重度UC患者由于应用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂加上长期营养不良、肠黏膜破损等原因，发生免疫受损及机会性感染的风险较高[3]。
年Powell等人首次报道炎性肠病合并巨细胞病*（CMV）感染的病例，此后有关CMV和IBD关系的研究越来越多。文献报道CD患者血清CMV阳性率达89%，但合并CMV肠道感染很少见，提示其在CD发病过程中并不起主要作用。UC患者血清CMV阳件率达73%[4]，但中-重度患者易合并CMV肠道感染，尤其是长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂患者[5]。在缓解期或轻中度UC患者中合并CMV感染性肠炎概率很低[6][7]。此次分享两例UC合并CMV感染患者的诊治体会。
经典案例一
患者女性，38岁，因“反复黏液血便5年，加重1月”-9月1日第一次入院就诊。
▌现病史：年患者因黏液血便3医院，查肠镜提示直乙结肠黏膜糜烂，活检病理考虑IBD，给予美沙拉嗪口服，症状缓解后自行停药。
患者间断口服美沙拉嗪，年复查肠镜考虑UC（直乙结肠型），给予美沙拉嗪栓+美沙拉嗪片治疗。年8月份因黏液血便次数增多入院。入院后查肠镜提示UC（E3Mayo评分3），给予激素冲击+美沙拉嗪治疗后，症状缓解出院。患者出院20天再次出现黏液血便次数增加，8-10次/日，伴左下腹阵发性疼痛。排便后腹痛缓解，伴低热，波动在37.2-38.5℃。
▌既往史、个人史无特殊。
▌辅助检查：
血常规：WBC11.23*/L，N79.6%，Hbg/L，PLT*/L
粪便常规+OB试验粪便病原学：阳性，大便培养阴性，艰难梭便菌阴性
生化：白蛋白31.4g/L
病*和结核检测：CMV-DNA（-），EB-DNA（-），T-SPOT（-），结核抗体（-）
免疫相关指标：抗核抗体15项（-）
炎症指标：ESR61.03mm/hCRP43.2mg/L
肺CT：胸部CT扫描未见明显异常
肠镜检查：进镜至乙状结肠见深凿样溃疡，周围呈结节状隆起，黏膜充血水肿糜烂明显，呈颗粒状，直肠黏膜充血水肿糜烂，见浅溃疡形成。（Mayo评分3分）（图1）
病理检查：（乙状结肠）黏膜组织慢性炎，有急性活动，局灶溃疡及脓肿形成，腺上皮结构稍扭曲，灶性腺上皮轻度不典型增生，固有层较多量淋巴细胞浸润，结合临床本例考虑IBD/UC。免疫组化：CMV（+），原位杂交EBER（-），结合HE切片，本例提示巨细胞病*感染。（下图）
▌临床诊断：
UC（慢性复发型、全结肠、活动期、重度）
CMV肠炎
低蛋白血症
▌治疗方案：
更昔洛韦mgQ12h静滴+舒普深抗感染
甲泼尼龙片逐渐减量（5天减一片）
维得利珠单抗mh静滴治疗5次（0，2，6，8，8，8w)
补充白蛋白纠正低蛋白血症
无渣饮食
▌治疗效果（2周后）：
排*软便1-2次/日
无黏液血便
腹痛缓解
血常规：WBC6.83*/L，N52.6%，Hbg/L，PLT*/L；白蛋白35.2g/L，ESR26mm/h，CRP18.6mg/L
第5次复查肠镜符合UC治疗后改变，回盲部、升结肠、横结肠黏膜光滑，降、乙状结肠散在炎性息肉样增生，并见瘢痕样改变，直肠近肛门见黏膜充血水肿。（Mayo评分1分）（图2）
经典案例二
患者男性，21岁，因“反复黏液血便3年，加重1月”入院。
▌现病史：年患者因黏液血便半年就诊外院，肠镜提示直乙结肠黏膜充血水肿、糜烂，活检病理提示IBD。给予美沙拉嗪口服+美沙拉嗪栓治疗，症状缓解后患者自行停药。年06月患者再次出现黏膜血便6-7次/日，伴里急后重，给予美沙拉嗪口服+美沙拉嗪栓剂后症状无明显缓解，给予激素灌肠、美沙拉嗪灌肠液交替治疗及口服美沙拉嗪（4g/日）1月后排*软便1次/日。灌肠两月停灌肠液，口服美沙拉嗪维持。.09因接种新冠疫苗后出现排鲜黏液血便4-5次/日，伴左下腹阵发性隐痛。再次给予激素灌肠，症状无明显缓解。
▌既往史、个人史无特殊。
▌辅助检查：
血常规：WBC7.37*/L，N74.6%，Hbg/L，PLT*/L
粪便常规+OB试验粪便病原学：阳性，大便培养阴性，艰难梭便菌阴性
生化：白蛋白41.4g/L
病*和结核检测：CMV-DNA（-），EB-DNA（-），T-SPOT（-），结核抗体（-）
免疫相关指标：抗核抗体15项（-）
炎症指标：ESR12mm/h，CRP5mg/L
肺CT：胸部CT扫描未见明显异常
肠镜显示进镜至乙状结肠，见直肠轻度黏膜充血水肿，乙状结肠充血水肿、糜烂，表面覆白苔，另见息肉样隆起，表面覆白苔，活检2块。病理提示（乙状结肠）免疫组化：CMV（个别细胞+），原位杂交EBER（-）（图3）
病理：（乙状结肠）黏膜组织慢性炎，有急性活动，可见隐窝炎及隐窝脓肿形成，表面部分腺上皮结构扭曲，固有层淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成，间质嗜酸性粒细胞浸润，部分组织挤压明显。免疫组化：CMV（个别细胞+），原位杂交EBER（-）（下图）
▌临床诊断：UC（慢性复发型左半结肠活动期中度）CMV肠炎
▌治疗方案：
1.给予维得利珠单抗静滴+美沙拉嗪（4g）+更昔洛韦治疗后，患者腹痛、黏液血便症状明显缓解。
2.目前患者无腹痛，大便正常，复查粪便OB、ALB、血沉、CRP、FCP均正常。
3.现给予维得利珠单抗维持治疗。
14周复查肠镜：UC治疗后改变（图4）。
案例总结
以上两个病例均为UC合并CMV感染，《中国IBD合并机会性感染专家共识》指出：发生糖皮质激素抵抗的重度UC合并CMV结肠炎，建议及时抗病*治疗，联合应用免疫抑制剂的患者是否停药需权衡利弊，可酌情减停。对于UC合并CMV感染的患者，在使用抗病*治疗的同时选择维得利珠单抗治疗，4-5次使用后即取得了满意的治疗效果，MES评分≤1。
专家点评
安全性是医生和患者治疗决策中的关键考量，不同作用机制的药物具有不同的安全性特征和风险淋巴细胞向肠黏膜迁移聚集，是UC重要的发病机制，而维得利珠单抗具有独特的作用机制，可以特异性阻断淋巴细胞向肠道炎症组织迁移，是目前唯一的肠道选择性生物制剂，没有全身性免疫抑制作用。由于独特的肠道选择性的作用机制，维得利珠单抗避免了系统性免疫抑制带来的全身不良反应，显示出良好的耐受性和安全性，研究结果显示，维得利珠单抗具有与安慰剂相当的安全性和很低的免疫原性，与严重感染或机会性感染风险增加无关，站在IBD药物安全性金字塔尖[8]。
维得利珠单抗维持治疗52周临床缓解率高达41.8%，黏膜愈合率高达51.6%；来自真实世界的北美多中心、回顾性、观察性登记队列研究显示，在所有UC主要疗效指标方面，维得利珠单抗全面优于抗-TNF药物，具体如下：
临床缓解，维得利珠单抗单抗可能性更高（HR=1.；95%CI：1.-2.）
无激素临床缓解，维得利珠单抗单抗可能性更高（HR=1.；95%CI：1.-2.）
无激素深度缓解，维得利珠单抗单抗可能性更高（HR=2.；95%CI：1.-5.）
进一步进行亚组分析，也显示出相似的结果。
无论是之前未使用生物制剂的患者，还是抗-TNF治疗失败的患者，维得利珠单抗治疗后达到临床缓解的可能性均高于抗-TNF药物[9]。
由此可见，维得利珠单抗兼顾疗效和安全性，在不影响全身免疫系统的同时为UC患者带来临床缓解和黏膜愈合，是值得信赖的一线生物制剂。
专家简介
点评专家
王晓燕教授
医院三级主任医师、副院长、硕士研究生导师
宿迁市医学会消化病学分会主任委员，江苏省医学会消化病学分会委员
江苏省医学会胰腺病学分会委员
江苏省医师协会消化医师分会委员
江苏省医师协会人文专业委员会委员
江苏省医学会消化内镜分会外科与NOTS协作组成员
江苏省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会委员
市优秀科技专家，市劳动模范，市双创团队领*人才
从事消化系疾病专业25年，擅长消化系统疾病的诊治，特别是消化内镜下的诊疗，熟练开展胆总管结石取石术及梗阻性*疸的支架植入例（ERCP）、消化道黏膜剥离术（ESD）、上消化道黏膜下肿瘤经内镜隧道剥离术（STER）、经内镜隧道肌切开术治疗贲门失迟缓症（POEM）。
在各级期刊上发表论文近30篇，主持市级科研项目2项，主持市创业创新团队领*人才项目一项，参与市级科研项目四项、省级科研项目一项；获市科技进步三等奖一次。
病例提供医生
刘云云副主任医师
医院消化科副主任医师、硕士研究生
江苏省消化病学分会炎症性肠病学组组员
宿迁市医学会消化病学分会委员兼秘书
医院炎症性肠病多学科（MDT）团队
南京医科大学附属医院消化内科是宿迁市临床重点专科，医院炎症性肠病多学科（MDT）团队予年在王晓燕副院长、刘云云主任带领下正式成立开展，包括消化内科、胃肠外科、病理科、影像科、心理科、营养科、药剂科、专科护理团队等共同会诊诊疗，已开设IBD专病病房，构建IBD医患