产妇，34岁，50kg，G2P1，孕32+5周，因反复咳嗽咳痰不能平卧3月余入院，术前一般情况差，未见明显口唇紫绀，心率（HR）次/分，血压（BP）/84mmHg，体温37.4℃。经检查和病史诊断为过敏性肺泡炎，疤痕子宫。因宫缩加强和呼吸困难加重，遂急诊剖宫产。既往过敏性肺泡炎病史9年余，曾有皮革厂工作经历，有机粉尘吸入史，同时伴有甲状腺功能减退病史10年余。体格检查：神清，精神差，双肺呼吸音粗，细湿啰音，心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：肺功能提示以限制为主混合型通气功能障碍，重度损害。ECG示窦性心动过速，余检查无特殊。
麻醉过程
产妇入室后呈端坐呼吸，呼吸急促，呼吸频率（RR）30次/分，并伴有咳嗽、咳痰以及喘憋等症状，听诊呼吸音粗。常规监测ECG、氧饱和度（SpO2），开放外周静脉，控制补液量和补液速度，面罩纯氧吸氧，局麻下行左桡动脉穿刺置管，行有创动脉监测。HR次/分，SpO％（无吸氧），IBP/63mmHg，血气分析示氧分压（PaO2）56mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg，pH7.47。鉴于产妇喘憋和咳嗽严重，麻醉方式为硬膜外麻醉，采用侧卧60°（低于该体位，咳嗽呼吸困难加重，无法耐受），L２~L３椎间隙穿刺置管，穿刺置管过程顺利，给予实验剂量２％利多卡因3ml后立即半卧位60°，同时给予电温毯和暖风机实施保温，5min后给予２％利多卡因８ml，约10min后，腿脚麻木感，测麻醉平面T12以下，再次追加０.75%罗哌卡因5ml，约5min后麻醉平面达T10，再次复查动脉血气提示：PaOｍｍＨg，PaCOｍｍＨｇ，pH7.45。并嘱术者消*铺巾手术，麻醉科医师和新生儿科医师同时做好新生儿抢救准备。
手术过程
术前静推40mg甲泼尼龙琥珀酸钠，手术开始后约6min后取出胎儿，Apgar8～10分，胎儿状况良好，送入新生儿重症监护室观察，同时产妇静注推呋塞米10mg，缓慢滴注缩宫素，约20min后再次复查动脉血气PaO.5mmHg，PaCO.20mmHg，pH7.47，胎儿取出15min后产妇咳嗽明显减少，探查子宫和牵拉腹膜时少许不适，术中BP基本维持于～/80～55mmHg，术中补复方氯化钠ml，尿量ml，出血量ml。术后48h镇痛采用舒芬太尼mg+地佐辛10mg+昂丹司琼8mg，术毕拔除硬膜外导管入ICU。术后复查高分辨率CT提示双肺弥漫性病变，继续抗感染，化痰止咳，吸氧治疗，3d后症状好转，转普通病房。
讨论
过敏性肺炎是一种特殊的弥漫性肺实质疾病，也称外源性过敏性肺泡炎（EAA），主要是易感者反复吸入多种具有抗原性的有机粉尘及低分子化学物质所引起的一种免疫反应导致一组临床综合征。临床主要表现为咳嗽、咳痰及喘息等症状，严重可导致发绀和Ⅰ型呼吸衰竭，常以急性或亚急性起病。
治疗主要以脱离过敏原和激素治疗为主，一般预后相对良好。诊断主要依据患者暴露史、症状、肺部高分辨率CT、肺功能及实验室检查，必要时肺部穿刺鉴别诊断，本例产妇依据病史和检查符合EAA诊断。EAA临床发病少见，CT表现出弥漫性磨玻璃样改变，甚至间质纤维化，肺功能表现为限制性通气功能障碍伴有弥散功能的降低。
妊娠晚期的某些生理改变例如血容量增加、激素变化、增大子宫、肺功能下降及氧耗增加等导致原先处于慢性期过敏性肺泡炎急性发作，以致该产妇剧烈咳嗽咳痰，端坐呼吸甚至呼吸衰竭严重并发症，诱发宫缩而终止妊娠，导致早产，甚至危及母婴安全，胎儿宫内窒息，可能需要抢救和术后回新生儿重症监护室治疗。
关于EAA文献报道屡见不鲜，但是产妇合并严重EAA的案例报道较为缺乏，麻醉管理更是缺乏。麻醉的实施则根据产妇症状和病理生理来处理，剖宫产手术首选的麻醉方式为椎管内麻醉，存在紧急危重或椎管内无法实施情况则实施全麻。本例产妇听诊暂无胎心率明显异常，因而首先考虑椎管内麻醉，但该产妇无法耐受常规体位穿刺，需寻找合适穿刺体位避免加重产妇症状，必然增加穿刺难度，甚至超声引导穿刺。全麻气管插管刺激引起痰液大量增加，导致气道梗阻和感染加重，甚至肺部机械性损伤，严重可致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），拔管困难，延长ICU住院时间等。
腰麻起效快，阻滞完善，低血压发生率高，甚至呼吸衰竭加重，若要实施，则预防性泵注苯肾或去甲肾上腺素，或重比重腰麻药缓慢推注，避免快速大量补液。硬膜外麻醉起效慢，可能阻滞不全，麻醉平面较易控制，血压和呼吸影响较小。综合考虑，对该产妇实施了硬膜外麻醉，产妇采用半卧60°以上体位，相对配合，穿刺顺利。倘若产妇肥胖、无法配合，穿刺体位难以实施，或母胎情况危急，全麻是最后选择，但是风险和并发症明显增加。因特殊体位，麻醉平面很难升高，最后达Ｔ10开始手术，牵拉腹膜或内脏时主诉少许不适感说明硬膜外麻醉存在阻滞不完善。
寒战是剖宫产手术中比较常见的一种不良反应，特别是椎管内麻醉，该产妇围术期采用体温保护措施，无寒战发生，避免了呼吸困难症状加重。胎儿取出后，产妇咳嗽减少，呼吸相对平稳，PaO2明显改善。为防治胎儿取出后，回心血量增加，肺水肿增加的风险，进行限制补液和预防性给予少量速尿等措施。
综上所述，过敏性肺泡炎伴呼吸衰竭产妇合理的麻醉方案选择和管理是手术成功和术后恢复的关键。在非紧急或的情况下，首先椎管内麻醉，尽量避免全麻可能带来的风险，寻找合适的穿刺体位和手术体位，减轻呼吸困难症状。其次，充分供氧和保温，提高PaO2，避免寒战。最后，加强监测，维持循环和呼吸稳定，例如有创动脉监测和动脉血气分析，控制输液，避免肺水肿发生，必要时呋塞米治疗，同时做好新生儿抢救准备。
来源：麻醉平台
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