原创CHN-MZ麻醉MedicalGroup
围术期张力性气胸病情紧急，严重呼吸窘迫、缺氧，给氧无法缓解，最后导致休克、循环衰竭、昏迷甚至死亡。其病死率极高，严重威胁患者生命安全。
为了提升广大同仁实战能力，本期，我们从一书中找出两个典型病例分享给大家：
病例1：
患者，男性，59岁，65kg，因“头痛伴左侧肢体无力1周”入院，头部CT和MRI检查诊断为“右额叶脑肿瘤”。术前病情估计ASAII级，拟于全身麻醉下行右额叶脑肿瘤切除术。既往体健，否认高血压、心脏疾病及严重肺部病史。术前1天在病房行右侧锁骨下静脉穿刺放置中心静脉导管。
次日8：30入手术室后常规监测各项指标，神志清醒，血压/85mmHg，心率76次/分，
呼吸16次/分，SpO%，心、肺听诊无明显异常。局麻下左桡动脉穿刺置管行有创动脉监测，麻醉前准备完善。
8：50行麻醉诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg，诱导平稳，加强气管导管ID7.5号管插管顺利，插管深度距门齿24cm。
听诊发现右肺呼吸音低于左侧，将导管尖退到距门齿22cm处，听诊右肺呼吸音仍稍低于左侧，检查插管时无牙齿脱落，吸痰时无痰块及血块，未行特殊处理，开始实施压力模式机械通气，潮气量ml，呼吸频率12次/分，气道压20cmH2O，持续监测呼气末COmmHg，患者生命体征平稳。
9：30取仰卧位消*铺巾开始手术。吸入1.0%~1.5%异氟醚，异丙酚25ml/h加瑞芬太尼0.4mg/h泵注维持麻醉。
10：50发现气道压33cmH2O，听诊发现右肺呼吸音低于左侧，呼吸音清晰未闻及明显痰鸣音，随将潮气量改为ml，呼吸频率增至15次/分后气道压20cmH2O，患者生命体征平稳，SpO2维持96%~%，呼气末COmmHg，患者生命体征维持平稳，术中未发现明显异常。
13：30手术结束，术后10分钟呼吸恢复，但伴明显呼吸困难，并发现颈部轻微肿胀，听诊两肺呼吸音存在，右肺稍差且伴有大量哮鸣音，脱氧后SpO2迅速下降至90%以下，给予喘定、地塞米松对症治疗。
半小时后，患者颈部肿胀并进一步加重，皮下有捻发音，呼吸依然未见好转，带气管导管送ICU。
申请床边胸片，X线示：右肺压缩80%。请胸外科医师急会诊，诊断为张力性气胸，随在第2肋间锁骨中线交叉处穿刺紧急放气，并放置胸膜腔引流管连接水封瓶闭式引流可见气泡涌出。后继续行对症支持治疗，持续氧疗，患者生命体征逐渐稳定，呼吸好转，次日呼吸能够维持，遂拔去气管导管，经过治疗后患者康复出院。
病例2：
患者，男性，39岁，体重45kg，因胸闷伴喘气3天入院。既往体健，否认高血压、心脏疾病及严重肺部病史。抽血检查未见明显异常，心电图：窦性心律，右心房肥大，肺功能未做。CT：两上肺纤维化病灶考虑陈旧性结核；右肺中叶感染伴肺气肿；左侧肺多发大疱并自发性气胸。随行左侧胸腔闭式引流，抗炎对症治疗，积极完善术前准备。拟在全麻插双腔气管导管下行左侧肺大泡切除修补术，术前病情估计ASAI级。
术前用药：苯巴比妥钠mg+东莨菪碱0.5mg肌内注射。手术当日9：00患者入室，听诊左侧呼吸音弱，右侧正常，常规监测：血压/85mmHg，心率次/分，SPO%开放右上肢静脉，麻醉前准备完善。
9：20行麻醉诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg静脉注射诱导，诱导时左侧胸腔闭式引流管水柱有动但未出气。诱导后血压降至80/55mmHg，心率次/分，加快输液，面罩辅助呼吸后插入37F左侧双腔管。插管顺利，插管深度距门齿29cm，听诊左右单肺通气分隔良好，纤支镜定位检查左右导管对位好，固定双腔气管导管。先行容量模式双肺通气VTml，呼吸频率15次/分，当时气道压在14~15cmH2O，异丙酚mg/h+瑞芬太尼0.4mg/h泵注维持，持续监测呼气末COmmHg，生命体征平稳。
9：35摆右侧卧位，改为右单肺通气。
9：45出现血压显著降低，血压60/30mmHg，气道压为45cmH2O，心率升至~次/分，此时左右单肺通气及双肺通气道压均高。
再次用支气管镜检查时有自主呼吸，静脉注射罗库溴铵10mg，考虑是麻醉浅人工诱发支气管痉挛，给予氨茶碱mg+地塞米松10mg静脉注射，同时麻*碱10mg分2次静脉注射，血压为75/35mmHg，SpO2%，停止瑞芬太尼+异丙酚泵入，加快补液，心率依然是~次/分，气道压也没改变，左右单肺通气及双肺通气道压均高，再次用纤支镜检查，导管位置没变，对位好，未见痰块堵塞。
9：55摆回平卧位，血压60/30mmHg，心率次/分左右，SpO2%，多巴胺8微克/（kgmin）泵注。
检查发现左侧胸腔闭式引流管水柱无波动，查体发现患者颈部肿胀，皮下有捻发音，立即请胸外科医师急会诊，要求医生在患者左侧用粗管再做一个闭式引流，打开胸膜时有大量气体溢出，气道压从45cmH2O逐渐降至18cmH2O，接引流瓶见大量气泡溢出，血压逐渐回升至90/60mmHg，心率次/分。
10：30血压/70mmHg，心率95次/分，SpO2%，气道压15cmH2O左右，将多巴胺调至2微克/（kgmin）。
经麻醉科、胸外科及呼吸内科急会诊，并与患者家属充分沟通后，决定继续行左侧肺大疱切除修补术。围麻醉期经过顺利，经过治疗患者康复出院。
那么，针对围麻醉期突发张力性气胸，我们有哪些思考呢？
1.麻醉医生应认真、仔细、全面术前访视患者，高度重视围麻醉期发生张力性气胸的多种因素及环节（患者因素、手术操作因素、麻醉操作因素）。
2.围麻醉期突发张力性气胸，是能迅速致死的危重急症，一旦发生，必须及时发现，准确诊断，及时进行处理。
3.围麻醉期突发张力性气胸的急救处理是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下，立即用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺破胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果，并外接单向活瓣装置。
4.围麻醉期突发张力性气胸的正规处理是在积气最高部位放置胸膜腔引流管（通常是在锁骨中线第2肋间处），连接水封瓶，并完善后续对症治疗。
5.对围麻醉期可能发生张力性气胸的高危患者，麻醉医生术前访视患者时应与患者本人及家属充分沟通，获得患者本人及家属充分理解，并做好围麻醉期可能发生张力性气胸的应急处理预案。
参考文献及更多案例：详见该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。