间质性肺疾病(ILD)亦称弥漫性实质性肺疾病(DPLD),是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的非肿瘤非感染的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变，ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。
间质性肺疾病是一类可导致相似的症状和肺部改变的肺部疾病，病因复杂，且还有部分患者找不到明确的病因，今天我们来聊聊风湿免疫科常见也是难点痛点之一的皮肌炎。
皮肌炎/多发性肌炎属于特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范畴，其是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性肌病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。包括多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(NSM)和免疫介导的坏死性肌病(IMNM)。
皮肌炎（DM）是一种特发性炎症性肌病，病因未明，目前多认为是遗传易感个体在感染与非感染因素诱导下由免疫介导的疾病。常表现为对称性近端肌无力和皮肤紫红丘疹，若仅有肌无力则称为多发性肌炎（PM）。我国DM/PM的发病率尚不清楚，国外报告的发病率约为（0.6～1）/万，女性患者居多，男女比例约为1∶2。间质性肺病（ILD）是DM/PM患者常见的并发症，35%～40%的患者合并ILD，其导致的呼吸衰竭是患者死亡的主要原因，故早期治疗和干预ILD对改善患者预后有重要作用。
DM/PM-ILD的具体发病机制尚不明确，但是根据目前的文献报道推测为免疫细胞（T细胞、B细胞等）、细胞因子（IL-6、IL-8、IL-10等）、自身抗体（肌炎特异性抗体、肌炎相关性抗体）等因素持续损伤肺泡上皮细胞，经过长时间的累积和作用，最终导致ILD的发生和进展。其中，肌炎特异性抗体（MSAs）已成为预测DM/PM患者病程、ILD和预后的重要指标。与ILD密切相关的抗体有两类，即抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体和抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA-5）抗体。
ILD可发生于DM诊断前的数月或数年，也可同时发生或在MD诊断后出现。一些患者发生ILD时没有任何肌肉症状(临床无肌病型，CADM)。大多数DM-ILD患者呈现慢性（3月）或亚急性起病（1-3月），部分呈现急性（1月）起病。少数DM-ILD表现为快速进展性ILD（RP-ILD）。
抗合成酶抗体包括抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、KS、OJ、Ha、Zo等抗体。抗合成酶抗体阳性患者可能出现肌炎、ILD、非侵蚀性关节炎、“技工手”、发热和雷诺现象等一系列的临床特征。若患者存在抗合成酶抗体，并出现2种或更多的上述临床特征则称为“抗合成酶综合征”(ASS)。在诸多临床特征中，ILD是ASS的最突出表现，发生率为50-%，可表现为急性型、进展型、无症状型三种临床表型。抗PL-7和PL-12抗体阳性患者的ILD常出现早且症状严重，部分患者以急性进展性的ILD为首发症状。多数ASS-ILD患者对激素及免疫抑制剂治疗反应较好，但易复发。反复复发的ASS-ILD易出现肺间质纤维化，或表现为进行性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）表型。
抗MDA5抗体阳性的DM患者常表现为独特的皮疹，肌肉受累轻，甚至无明显肌肉受累表现（表现为CADM）。ILD是抗MDA5抗体阳性的DM重要并发症之一，在亚裔人群中尤其明显。约60-80%抗MDA5抗体阳性患者出现ILD，其中约1/3患者易出现RP-ILD，呼吸衰竭。抗MDA5抗体阳性的DM合并RP-ILD对激素及免疫抑制剂治疗反应差，尽管积极治疗，6个月死亡率高达50%。早期识别易发生RP-ILD的高危人群至关重要，目前研究表明抗MDA5抗体滴度、C反应蛋白、血清铁蛋白和KL-6水平、用力肺活量(FVC)等因素与RP-ILD进展有关。
对已明确诊断DM的患者，根据临床表现、实验室检查、HRCT表现诊断ILD并不困难。对于临床表现疑似DM-ILD患者，应根据患者的病史，DM相关临床表现、体征、实验室检查（常规血清学、肌酶谱、自身抗体谱和肌炎抗体谱）、胸部HRCT、肺功能等检查做出诊断。必要时，需配合肌肉MRI、肌电图、支气管镜检查、肺活检等检查。
激素和免疫抑制剂是治疗DM-ILD的主要方法。应根据ILD的类型，呼吸系统损害的严重程度和进展速率决定激素剂量和免疫抑制剂选择。常用免疫抑制剂有霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤、环磷酰胺和甲氨蝶呤等药物。对发展为进展性纤维化表型的DM-ILD，加用吡非尼酮等抗纤维化治疗。
对于抗MDA5抗体阳性的DM患者，由于ILD发生率高且进展迅速，多采用激素、他克莫司或环孢素和环磷酰胺三药联合治疗。
之前文章有专门谈到抗合成酶综合征和MDA5阳性皮肌炎文章，点击下面标题可回读。皮肌炎合并间质性肺炎的恶魔---抗MDA-5抗体阳性间质肺临床难点---抗合成酶综合征合并间质性肺病
ILD患者高度怀疑有合并风湿免疫相关的话，建议筛查一下肌炎抗体谱。
间质肺不容忽视的筛查---特发性炎性肌病相关自身抗体
更多更全间质肺知识，长按识别
