都是干货～胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）不仅临床表现繁杂多样，而且在我国患病率高达12.5%，严重影响患者的生活质量。近年来，各个国家/地区发表了不同GERD相关权威专家共识与指南，为了落实和推进GERD的规范诊疗，改善我国当前诊疗现状，此次特邀浙江中医院消化内科吕宾教授为我们带来“GERD全球指南共识解读”。01不同指南，多个维度认识GERD首先，吕宾教授指出，不同指南对GERD的定义不同：
图1：近年来发表的GERD相关权威专家共识与指南
《年美国胃肠病学会GERD诊断和处理指南》
胃内容物反流入食管或以上部位，进入口（包括咽部）或肺引起的症状或并发症。
《年世界胃肠病学组织全球指南：胃食管反流病》
由于胃内容物逆流到食管、口咽和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状。
《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》
GERD引起食管黏膜破损，恼人症状，或两者同时存在的一种状态。
其次，不同指南对GERD的分类有所出入。图2：不同指南对GERD的分类有所不同吕宾教授提到，《年世界胃肠病学组织全球指南：胃食管反流病》指出，根据食管黏膜有无破损，GERD可分为糜烂性食管炎（EE）即反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。应该强调的是，EE也可能出现在没有症状的情况下。02诊断GERD，这些方法必不可少吕宾教授认为，GERD主要表现为胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等典型症状。但反流引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现的食管外表现也不容忽略，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。图3：GERD临床表现繁杂
质子泵抑制剂试验（PPITest）
对表现为食管症状的患者，服用标准剂量PPI，如奥美拉唑20mg、2次/d，疗程2~4周，治疗的最后一周如症状完全消失或仅有1次轻度的反流症状，则可诊断为PPI试验阳性。图4：PPITest在指南中的推荐综上所述，吕宾教授坦言PPITest在诊断GERD时有这些特点：
敏感性71%，特异性44%
PPI应答：伴有典型症状＞非典型症状者
局限性在于食管敏感性的个体差异
花费低，方便使用，致过度诊断、过度使用PPI
内镜检查
上消化道内镜检查对评估GERD的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。《年中国胃食管反流病专家共识意见》提到：对于具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。吕宾教授表示，这是基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。其次《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》指出，无内镜检查的情况下先行PPI治疗，不能区分EE和NERD；PPI治疗前先行内镜检查是诊断EE和NERD的唯一方法。
图5：里昂共识食管炎诊断
吕宾教授特别指出，《年GERD现代诊断：里昂共识》讲到经验性PPI治疗无效时，建议进行上消化道内镜检查。
食管反流监测
食管反流监测是GERD的有效检查方法，包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊监测，对未使用PPI的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。吕宾教授认为，难治性GERD患者可使用食管阻抗pH监测判断症状持续存在的原因。图6：食管反流监测相关指南推荐03GERD治疗，一线药物也有“短板”PPI具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用，抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治疗的首选药物。短期或长期应用PPI不良反应均相对较少，适用于症状重、有严重食管炎的患者。奥美拉唑一般为20mg、2次/d口服；其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。推荐疗程一般为8周。吕宾教授坦言，标准剂量PPI治疗GERD存在许多尚未满足的临床需求。《年日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南》指出：
对于标准剂量PPI治疗无反应的患者，无论是黏膜愈合还是症状缓解，推荐双倍剂量PPI，每日2次；
对于标准剂量PPI治疗无反应的患者，可尝试换用另一种PPI，或加服促动力药如莫沙必利，或睡前加服H2RA。
维持治疗
此外，标准剂量PPI治疗症状未缓解GERD需长期维持治疗。
维持治疗指维持原剂量或减量使用PPI，1次/d，长期使用以维持症状持久缓解，预防复发。NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状，PPI为首选药物。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要维持治疗。维持治疗的剂量调整至患者无症状的最低剂量为适宜剂量。部分患者在PPI减量维持治疗后，临床症状未复发，可考虑以H2RA替代。
图7：标准剂量PPI治疗有反应患者的长期治疗
难治性GERD
经规范PPI治疗后，大部分GERD患者的反酸、烧心等症状可完全缓解，但仍有高达30%的GERD患者症状控制欠佳。如经标准剂量PPI治疗8周后，GERD症状仅部分缓解或完全无缓解，被认为是难治性GERD，需调整治疗方案：单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常需要加倍。图8：难治性GERD的治疗需优化PPI的使用吕宾教授指出，对于难治性GERD，如双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。治疗无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗，医院就诊。最后，吕宾教授表示，对于临床医生来说，及时了解和学习国内外权威指南的更新与前沿进展，有利于进一步加强对GERD“达标治疗”和规范诊治的学习，不断充实临床专业知识、提高诊疗水平，造福更多GERD患者。专家简介
吕宾教授
浙江中医院消化内科
教授、主任医师、博士生导师
浙江中医药大学消化病研究所所长
中国医师协会内镜医师分会副会长
内镜健康管理与体检专委会主任委员
中华医学会消化病学分会常委
浙江省医学会消化病分会主任委员
浙江省抗癌协会胃癌专委会主任委员
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