抗纤维化药物升级,完善间质性肺疾病诊疗体 [复制链接]

引言：第三届间质性肺疾病（ILD）创新引领发展论坛围绕特发性肺纤维化（IPF）的临床诊疗方法、最新研究进展以及维加特（尼达尼布）的临床研究数据等内容进行深入探讨与互动。

特发性肺纤维化（IPF）是临床上常见的一种特发性间质性肺炎，是一种病因不明的慢性肺部疾病，其特点是呈现进展、不可逆的肺实质纤维化，导致肺功能逐步下降。组织学和高分辨率CT（HRCT）表现为普通型间质性肺炎（UIP）。患者因肺部组织呈蜂巢状，被形象地称为“蜂窝肺”。

IPF好发于中老年男性，患者早期典型表现为劳力性呼吸困难以及干咳，患者晚期合并右心功能衰竭以及肺动脉高压，预后极差，据文献报道，中位生存期仅2年~3年，5年生存率低于30%，是一种严重的致命性肺部疾病，被称为“不是癌症的癌症”。

8月22日，第三届ILD创新引领发展论坛召开，我国呼吸学科领域专家线下、线上共议肺纤维化诊疗进展。据悉，该论坛从年至今，已连续举办三届。ILD创新引领发展论坛一直致力于促进我国呼吸学科疾病学术交流，给全国的呼吸学科同道分享ILD疾病的最新研究进展、临床诊疗方法。

多种诊断手段助力筛查疾病

“早诊断早治疗”至关重要。如何在影像学上精确诊断尤为重要。陈起航教授在《辨析ILD：HRCT影像特征与鉴别》主题分享中，认为目前ILD的影像学检查手段主要有4种——X线胸片、常规CT、HRCT和MRI。但由于X线胸片的敏感性和特异性较低、常规CT只用于初步判断、MRI应用于ILD评价仍处于探索阶段未得到学术圈公认，陈起航认为：“目前HRCT是诊断IPF/ILD主要的检查方法，也是准确的无创性检查方法。”

陈起航认为，HRCT征象可提示肺间质性病变，如小叶间隔增厚、网状影、蜂窝影、牵拉性支气管扩张、磨玻璃影、实变影和肺容积缩小等。其中，蜂窝影、牵拉性支气管扩张、网状影、胸膜下不规则异常影和肺容积缩小等是肺纤维化的5个主要HRCT征象，临床医生需要特别注意。

图1：FVC是绝大多数研究采用的临床指标，SSc-ILD：系统性硬化病相关间质性肺疾病

除了影像学上的HRCT，ILD诊断的另一个重要诊断手段是肺功能检查。罗群教授认为：对于有症状的患者，肺功能检查可作为早期辅助诊断的工具。对于ILD疾病的诊断与监测，无论是国内还是国外指南共识，都一直强调肺功能检查的重要性[1,2]。罗群建议：“出现呼吸道症状的患者首诊即应开始肺功能筛查，并在随后每3~6个月进行随访。”

尽早实施抗纤维化治疗

抗纤维化治疗在IPF中非常重要，尽管目前医疗水平尚不能逆转肺纤维化，但尽早抗纤维化治疗已经证实可以延缓疾病进展。

在这一方面，我们与西方国家存在一定差距。我国目前轻中度IPF患者抗纤维化药物的使用率远远低于欧洲国家[3,4]。叶俏教授认为：“早期抗纤维化治疗能够延缓肺纤维化的进展，未来应致力于使早期轻症IPF患者更早用上药物。”

尼达尼布是一种酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），是唯一获批用于治疗IPF和SSc-ILD的靶向抗纤维化药物。通过抑制细胞膜PDGFR、FGFR、VEGFR胞内段的酪氨酸激酶，阻断上述生长因子相关的信号通路，抑制成纤维细胞的增殖、迁移和分化，进而抑制胶原纤维的沉积，延缓肺纤维化进程。尼达尼布也可通过抑制TGF-β1信号通路，抑制TβR-Ⅱ、Smad3、P38MAPK磷酸化，延缓肺纤维化[5]。另外，尼达尼布还具有抗炎、改善血管重塑的作用[6]。

多项国际多中心临床研究，无论是在TOMORROW还是INPULSIS研究中，都取得了一致性的阳性结果：尼达尼布可显著减缓IPF患者FVC的年下降率[6,7]。

INPULSIS研究是两项重复的随机、双盲、为期52周的临床III期研究，共纳入例IPF患者，按3:2分组分别接受尼达尼布或安慰剂治疗，主要终点为患者的FVC年下降率[7,8]。另外，在INPULSIS亚组分析中，对于IPF的不同表型，不论是确定的UIP型、可能的UIP型、是否合并肺气肿、不同基线肺功能状态或者是否合并用药，尼达尼布都能一致性减缓IPF患者FVC年下降率约50%，适用人群广泛[9-14]。而且，在一项临床荟萃分析中，分析了12项随机临床试验，其中包括3项尼达尼布研究。结果发现在3种药物中，只有尼达尼布能显著降低IPF患者急性加重及死亡风险[14]。

基于尼达尼布药物作用机制以及多个临床研究结果，叶俏认为：“尼达尼布能够有效地延缓IPF和SSc-ILD患者肺功能下降、降低急性加重风险、延长生存时间，且长期应用安全性好。”

建议早诊断早治疗

对于IPF，建议早诊断早治疗。在怀疑ILD后，应及时做HRCT检查，陈起航呼吁：“应该尽量避免病变发展到晚期，HRCT已出现典型蜂窝影才做出诊断与治疗。”

近些年来，IPF发病率与患病率呈逐年上升趋势，与之相反的是医生与患者对此病的总体认知率相对较低，很多患者就诊晚、漏诊率、误诊率较高。如果患者能早期诊断，早期应用抗纤维化药物治疗，对于改善患者预后有很大的帮助。

图文：陈晓倩

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