煤工尘肺的CT评估及与X线分类的相关性 [复制链接]

择要：为了协商煤工尘肺在揣度机断层扫描（CT）中的影象学呈现，对名煤尘走漏的工人举办胸部CT扫描，同时接管后前位胸片和侧位X线。经过CT对两组矿工举办了病变散布和严峻程度评价：第1组（n=86）是具备工伤补偿和CWP喷射学凭据的病例，第2组（n=84）是没有CWP喷射学凭据的请求工伤补偿的病例。CWP的CT呈现囊括微结节，结节和举办性大块纤维化。事实：在评价纯真性矽肺病方面，CT技能优于胸部X线检讨，在小暗影的检出上敏锐性更高。CT不但也许供给更多疾病分期的讯息，况且也许缩小国际劳工布局在小暗影分类中的歧异。关于繁杂性矽肺病，CT与X线事实具备等效性，但对坏死的判别除外。论断：CT也许帮助X线对CWP患者的病情举办评价，高分辩率CT有助于更确切地评价肺内小的实性结节。

在尘肺病中，煤工尘肺（CWP）依然是一个要紧的疗养和国法题目。CWP由于走漏于含有低量石英的高浓度煤尘颗粒，是以具备特性性影象学和病理呈现。在肺部的宏观检讨中，CWP肺本质病变与矽肺病宛如，是喷射学检讨无奈分辨它们的原由。CWP中疾病严峻程度的评价常常依照X线胸片和肺功用（1）。胸部X线检讨用于探测特性性间质改动和淋逢迎肿大。但是，揣度机断层扫描（CT），尤为是高分辩率CT在探测布满性浸湿性肺部疾病的本量变动以及量化其领域和严峻程度方面也许供给更充实的讯息（2-7）。在尘肺病中，石棉肺的CT特性，稀奇是初期阶段的影象学呈现曾经取得了很好的形貌（8-10）。但是，矽肺病的CT特性尚未取得很好的形貌（11-14），况且没有确切目标用来评价矽肺病或CWP。

本协商的目标是协商CWP的CT呈现，评价有或没有CWP喷射学凭据的煤矿工人的影象特性，较量名煤矿工人的CT和胸部X光片影象学呈现的干系性。

材料与法子：

病例景况：

首先的协商囊括名煤矿工人，在年11月至年10月用准则和HRCT举办了前瞻性协商。在名受试者中，有70名被清除，清除原由如下：（a）患者既往接管过开胸术或有肋膜疾病史；（b）CWP并发或归并已知或猜疑感化性疾病或肿瘤；（c）在没有任何CWP迹象的景况下肯定布满性本质纤维化，该病例被以为是CWP的误诊病例。

本协商中名矿工被随机分红两组。第1组（n86）由具备工伤弥补和有CWP喷射学凭据的矿工构成。第2组（n84）由在没有CWP影象学凭据的景况下请求补偿的矿工构成（与平常的胸片比拟，存在疑忌的本质微结节；被以为长短榜样CWP的影象学本质反常）。CWP的诊断基于长远走漏于煤尘的工作史和ILO的矽肺X线分类（15）。工人的平匀岁数为60岁±8岁（30~84岁）。在法国北部的矿井中，一切人都来往过煤尘，平匀接尘年限为23年（0.6~38年）。90%的人有抽烟史，他们平匀抽烟20包每年：3.第1组和第2组在煤尘或抽烟史的连结时光上没有显着差别;第1组的受试者比第2组的受试者大5岁。

胸部X线：

在最大吸气时取得准则的高千伏后前和侧位X线片。依照年国际劳工布局的分类（15），两名及格的读片者（B级读片者）对X线的小暗影数目举办了分级。他们没有介入CT评价。一切读片者都有5年以上行使年国际劳工布局分类及每年高出张图象的阅片阅历，况且具备较好的读片一致性。意见不统暂时，对图象举办议论以完成共鸣。比较国际劳工布局供给的准则X光片，依照国际劳工布局分级对小暗影散布举办评价，对小暗影的数目举办评分。该分类依照小暗影的连结变动，从暗影到晚期的典型。繁茂度的分数变换为0-10的线性量表（11个典型）；依照宛如的繁茂度分数界说了四个紧要的繁茂度典型（表1）。全肺分为六个肺区：上部地域，高于隆突的程度;中心地域，在隆突程度和下肺静脉程度之间;下部地域，鄙人肺静脉的程度下。在肺部的六个地域纪录了本质暗影的程度;除了常常的ILO繁茂度评分（每个喷射线图一个等第）和繁茂度典型分类外，还肯定了全肺繁茂度评分。一切这些参数在表1中都举办了界说。

小暗影的合并和集合分为（a）合并块直径小于10mm；（b）合并块直径大于10mm的大暗影。大暗影的分类如下：A类大暗影直径50毫米，或几个合并灶，其最大直径之和不高出50毫米;B类一个或多个大暗影大于或多于A类中的不规矩影，其总面积不高出相当于每个肺的右上肺高度的三分之一;C类一个或多个大暗影，其总面积高出右上肺的平等面积。

CT扫描：

CT扫描采取10mm层厚，从肺尖到肺底扫描。HRCT采取1.2mm的五幅图象。中世支气管之上三幅图象，层间距10mm；中世支气管层面及下肺静脉层面各一副。行使Elscint(Haifa,Israel)CT，扫描时光为2秒，准则CT电压/电流kV和mA，高分辩率CT为kV和mA。矩阵巨细为X像素。重修视线为mm，采取骨算法举办高分辩率CT重修。一切扫描采取仰卧位。向例不行使造影剂。窗宽0HU，窗位-至-Hu，高分辩率CT为HU至-HU。CT扫描在胸部X线平片后8天内取得。

行使视觉评分系统来评价CWP的影象学特性及程度。CT扫描由两名胸科医师（M.R.J.，JR.）一同读片，并经过洽商做出一致决议；喷射科医师不晓得胸部X线事实和临床病史。由于对有些影象分类含糊不清，国际劳工布局的分类并不实用于CWP的CT解析。肺本质反常是依照美国病理学家学会在年界说的病理学准则（17-19）表明的。这些准则已被普遍接管，也许归纳如下：煤尘斑是呼吸支气管壁内满盈煤尘的巨噬细胞（直径小于7毫米）;当它们夸大并含有胶原卵白时，它们被称为微结节（7毫米或更小）或大结节（8-20毫米）。举办性大块纤维化是直径高出20mm的病变。由于CT不能分辨煤斑和微结节，咱们将微结节界说为直径小于7毫米的病变，而大于7毫米和20毫米的病变被归类为结节。在本质和肋膜下地域（顺着胸壁和顺着破绽）的微结节遵从上述法子举办评价（17）。

经过CT对病变样式和巨细反常举办协商。肋膜下微结节被界说为圆形和半圆形结节或直径小于7毫米的小三角形，位于肺叶的肋膜下地域。它们也被纪录在叶间肋膜下地域（左右斜裂和程度裂）。肋膜下微结节合并成小于7mm的线性暗影被以为是假肋膜斑。当存在普遍的肺尖帽、大泡性肺气肿或外周散布的蜂窝影时，未对肋膜下微结节举办CT解析。协商了本质微结节、结节和举办性大块纤维化繁茂度、领域、样式、是不是存在钙化（在CT扫描上看来）和/或坏死。这些病变仅依照其巨细举办表白，从渺小的暗影到较大的病变。咱们还留心到存在肺气肿，本质纤维化（当存在蜂窝形式时诊断）和淋逢迎（在肺门和/或纵隔中）。肺气肿的诊断切合既定的CT准则，囊括局灶性或布满性肺本质密度减低，伴或不伴肺大泡和血管摧残（20，21），并分辨了瘢痕型肺气肿和非瘢痕型肺气肿。

CT显示肺部疾病的严峻程度评价行使与ILO系统险些宛如的在胸部X光片上对肺部疾病举办分级来主观评价微结节（表1）。遵从前方的法子将全肺分红六个地域。肯定了三个参数：（a）CT繁茂度评分。先纪录每个肺区的小暗影繁茂度（响应肺区一切CT图象繁茂度最高地域），如图1所示分为四个级别，尔后取六个肺区评分的平匀值，这与国际劳工布局的X线分类宛如。（b）CT繁茂度级别分类。这一分类基于国际劳工布局对胸部X线片的分类（0、1、2、3）。（c）全肺繁茂度CT评分。经过与胸部X光片宛如的旨趣来揣度全肺的评分。

还评价遣散节和举办性大块纤维化的繁茂度和领域。

比较解析

X线和CT图象关于评价纯真性矽肺肺部疾病严峻程度的较量。将X线上圆形小暗影（直径达10mm）的繁茂度与CT图象上本质微结节（直径达7mm）的繁茂度举办较量。咱们以为，即便在X线胸片和CT扫描上看到的病变巨细出入3毫米，但由于CT和X线的对小暗影的评价都不是那末无误，是以拟议的较量不会改动。当小结节在X线片上以为是不规矩小暗影（s、t、u）时，它们不囊括在整体较量中。同时还较量了CT和X线的繁茂度评分和全肺繁茂度评分。接尘工人肺功用与肺损伤之间的干系性未开展协商。

统计解析

行使SAS软件实行统计解析。揣度整体均值、中位数和频次。行使卡方考验举办统计学解析。行使普遍线性模子（线性回归解析）揣度相干系数。

RESULTS

CT解析

表2-5归纳了肋膜下微结节、肺本质微结节、结节和举办性大块纤维化的CT解析事实。一切病例分为两组：第1组是有榜样煤工尘肺胸片呈现的病例；第2组是没有榜样煤工尘肺胸片呈现的病例。肋膜下微结节在向例CT和薄层CT的五个平面上解析事实。为了缩小微结节的部份容积效应也许引发的漏诊，是以需求行使高分辩CT。在第一组病例中微结节在厚层CT和薄层CT的检出比例别离是上叶（80%：87%）和下叶（66%：80%）。第1组96%的病例为两侧，第2组为85%，同时第1组小暗影合并的比例更高。叶间裂的肋膜下微结节第一组产生比例为63%，第二组为29%。即便它们从未在煤矿工人CT中独自涌现，但常常以为与肺本质微结节病变干系。

肺本质的微结节在第2组中30%产生率与第1组中80%产生率有显著差别（P0.）。第2组中91%的病例存在轻度繁茂度的本质微结节（典型0或1），但该全体中险些没有第3类。在第1组中3%的病例中考察到钙化本质微结节，在第2组中考察到1%的病例;它们老是在厚和薄的切片上被判别出来。非钙化本质微节点的探测不但与其巨细紧密干系，况且与其衰减紧密干系。高衰减的微结节，不论其直径如安在厚层CT和薄层CT上均也许判别；经过两种技能在82%的矿工中可审定出低衰减病变，但惟有15%的薄层和3%的厚层CT能探测到低衰减的渺小本质病变（图2，3）。

在具备轻飘病变的纯真性CWP中，本质反常常常是肺上叶的微结节。在CT下，具备中度繁茂度病变的纯真性CWP的特性在于本质病变的数目和巨细。举办性大块纤维化老是有纯真性CWP的配景。直径大于4cm的肿块老是存在不规矩的坏死灶，伴或不伴空洞。举办性大块纤维化的患者中，肺本质显然摧残，并考察到外周病灶处有肋膜外脂肪增厚（图4）。但与外周肿块紧密来往的肋膜外脂肪增长的诊断代价尚未肯定，由于无奈取得干系这类CT征兆与其余典型的回缩性肺部肿块的得病率的比较解析。

不论病例的分组及病情的严峻程度怎样，在思虑全肺时，肺本质病变都没有显著上风。但是，本质微结节具备如下显著散布：两组病例中上部地域与下部地域比拟占主宰名望;仅在第1组中，中心地域与下部地域比拟占主宰名望;两组病例中右上肺区均有显著散布。结节的散布与肺本质病变稍微宛如，在上部比下部地域考察到宛如的上风（图5，6）;中心地域和下部地域之间没有显著差别。在两组矿工中，举办性大块纤维化在右上区较左上区更多，以及上部或中部区比下部地域更常见。CWP肺部病变（n=）的后部上风也见于CT扫描。

8例患者中考察到肺本质中的蜂窝影。在没有布局学检讨的景况下，蜂窝影与CWP的榜样肺本质特性使咱们以为这类肺纤维化与CWP干系。由于受试者数目太少，无奈举办论断性统计解析，咱们无奈肯定这类纤维化的CT特性是不是具备散布上风。但是，当存在蜂窝影时，老是涌目前肺的下部地域。在40%的1组患者和8%的2组患者中考察到疤痕型肺气肿。60%的1组患者和92%的2组患者留心到不规矩肺气肿，即便两组的抽烟习惯没有显著差别。第1组和第2组中别离有40%和19%的病例涌现淋逢迎肿大。在两组中，85%的患者钙化，具备如下散布：肺门（组1，0%;组2，12%），纵隔（组1，41%;组2，38%）和肺门和纵隔（组1，59%;组2，50%）。

X线胸片和CT图象的比较解析：

X线胸片和CT对小暗影繁茂度分类的较量解析显示，两种技能之间存在显着差别（图7，8）。48例X线被归类为0类的患者中，CT时的繁茂度为0级36例，1级7例和2级5例。在X线检讨的65例1级患者中，CT的繁茂度1级的有29例，0级的有31例，2级的有5例。在X线检讨的37例2级患者中，CT繁茂度1级的有21例，2级8例，0级2例，3级6例。在X线检讨的8例3级患者中，CT繁茂度3级的仅为1例。

CT和X线的繁茂度评分之间存在干系性（r=;P0.0）和小暗影领域（r=47;P0.0）（图9）。咱们评价了例圆形小暗影患者（p=10%;q=60%;r=12%）和27例不规矩小暗影患者（s=6%;t=12%;u=0%）的X线检讨中考察到的本质小暗影的CT呈现，不论是不是存在煤工尘肺其余的CT特性。当X线片显示圆形小暗影时，20%的病例CT无反常，42%的病例为孤立的本质微结节，38%的病例为与CWP干系的CT微结节。当在胸部X线片上探测到不规矩小暗影时，39%的病例CT扫描是平常的，61%的病例中显示孤立的实性微结节（孤立或与CWP的任何其余CT体征干系）。结节的后部上风在胸部X线片上不显然。

在繁杂CWP的评料中，在胸部X线检讨和CT分类之间没有绝对堆叠的景况下，不行能举办严峻的较量。但是，在29%的病例（A型，45%;B型，31%;C型，24%）的胸部X光片上考察到大暗影，在28.5%的CT扫描中考察到肿块。当在胸部X线片上考察到A类的大暗影（n=22）时，CT显示78%的病例涌现结节，56%的病例显示肿块;当在X线片上考察到B类（n15）或C类（n12）的大暗影时，91%的病例中存在举办性大块纤维化病变。在繁杂CWP的评料中，CT与X线比拟也许判别更多存在坏死的病例（12：1）。CT诊断的准则是伴随或不伴随空洞的大块纤维化肿块中存在低密度灶，在X线影相中ILO分类中唯独可用的准则是存在空腔。当咱们将CT诊断出的瘢痕性肺气肿频次（n=19）与胸部X线检讨中看到的大疱频次（n=21）举办较量时，咱们发掘行使两种技能险些也许以宛如的频次判别大疱。与胸部X线检讨n=40）比拟，CT（n=68）更轻易诊断出明了的肺气肿。

DISCUSSION

关于有煤矿接尘史的工人，临床评价、肺功用检讨和胸部X线检讨是常常的评价方法。在尘肺病审定中，ILO的尘肺病X线分类常常被以为是存在CWP的凭据，但没有布局学凭据。但是，做为疾病的检讨设施，胸部X线检讨有一些控制性，稀奇是在石棉干系的低繁茂度评分（平常或靠近平常胸部X线片）时（22）。国际劳工布局的分类首先是为了时兴病学目标对尘肺举办形貌和半定量解析，借使不加以改正，就不能用于CWP的CT评价。咱们用于CT评价的准则基于美国病理学家学院设立的分类，该分类供给了喷射影象学事实与CWP病理病变之间的干系性（17，19）。这些准则中，微结节、结节和举办性大块纤维化也许在CT上轻便考察到，并清除使人猜疑的影象学暗影，比如国际劳工布局分类中的不规矩小暗影。

咱们曾经形貌了CWP增长的向例CT呈现，了解到胸部CT也许无误评价浅显和繁杂CWP中看到的病变。但是，CT的诊断值也许会遭到扫描法子的影响，尤为是层厚。即便最严峻的CWP等第不受此参数的影响，但借使仅用厚层CT协商微结节，则也许会被误诊。10毫米层厚常常被以为是判别结节性病变（尤为是微结节）的最好CT技能，由于厚切片行使了病变的叠加。但是，叠加的不利影响也许会碰到渺小病变，由于当微结节没有充足衰减时，它们在所协商的部份中消散，由于它们是有容积效应的。这就表明了为甚么在薄层上更轻易探测到渺小的和低衰减的结节。但是，由于它们也许难以与看到的血管区隔开来，当直径与临近薄层血管宛如时，必需思虑其地域散布。它们在肋膜下地域很轻易被发掘，稀奇是当数目很少时，应稀奇留心叶间裂肋膜区，这些叶间裂常常没有不通明性。高分辩CT是向例CT在评价微圆形实性小结节的须要增长（14）。

CT也许判别尘肺病变的归并症和繁杂的并发症。这类初期判别很要紧，由于这类煤质使平常充气布局被无功用的纤维布局所庖代，致使肺功用恶化（18）。但是，不行能在CT看到集合灶的特定征兆，在六个肺区平匀合并块。最榜样但不是特性性的集合性呈现是大部份具备不规矩边境、钙化和四周地域有肺气肿的肿块。由于样式学准则也许不够以判别这些肿块，咱们以为，CT较量随访是取得额外讯息以清除潜在的可治愈疾病（结核病和肺癌）的最好法子。CT带领下活检是需求立刻举办时的代替手术。

咱们考察到一些病例，CT的蜂窝状影与CWP的结节性病变干系。了如指掌，蜂窝状影常常与石棉干系，即便在法国北部的矿井中已知没有石棉走漏，但人们依然看到了这类蜂窝状改动。在美国和英国的尸检中高达18%的矿工涌现了肺部布满性纤维化（18）。但煤矿粉尘是不是易得这类典型的病变尚不懂得。

不论疾病的严峻程度怎样，肺上叶尘肺病病变的主宰名望均也许经过肺淋巴引流的生理学旨趣来表明。由于CWP是由于身段无奈降解和去除尘埃颗粒（23），淋巴震动最差的地域受影响最严峻（24，25）。这些数据使咱们也许明白为甚么在喷射学上最猛烈的反映产生在上叶，稀奇是在后叶，淋巴清除率低的理由（26）。这类上部和后部偏好是病理学家所熟知的（18），况且已在从前的CT协商中报导（11）。

CT优于胸部X线胸片的上风获利于对煤尘工人小暗影的初期探测，以及对其繁茂度和样式的更无误评价。在咱们的48名煤尘走漏工人的系列协商中，胸部X线检讨中没有小暗影的病例中，11例（23%）具备煤工尘肺的CT特性。向例CT（须要时辅以高分辩率CT）比X线检讨也许更好地评价患者大伙疾病，由于它注重于肺本质切片，消沉了后前位X线片上病变叠加的影响。别的，在胸部CT扫描平常的72名处事人员中，有36名（50%）胸片诊断为尘肺。X线繁茂度评分低的患者，读片者会存在读片差别。在这些景况下，读片者也许会在平常的胸部X光片和存在一些小暗影之间夷由未定，致使太甚判别喷射影象学反常。这些数据讲明，行使ILO尘肺病X线分类在评价小暗影方面存在相当大的过失，与Begin等人的事实不一致（12）。这类显然的冲突至罕见部份原由是由于工作史的差别，但咱们以为这主借使由于协商法子的差别。在Begin等人的协商中，扫描时光显著影响了CT扫描的诊断品质（9.4秒屏气时光，在俯卧地位靠近功用残剩容量）;别的，没有协商全部肺部。由于也许判别特定的CT征兆，咱们以为最好的CT技能在评价初期CWP方面优于普遍胸片；相悖，则没有粉尘走漏的特性性喷射学呈现。

胸部X线和CT评分在评价小暗影繁茂度和肺区方面无显著差别。咱们协商的一个控制性是咱们将两种喷射成像法子（胸部X光检讨和CT）与两种分级系统举办了较量。但是，CT分级系统基于病理学干系性，答应界说CWP的喷射学特性，况且该系统与国际劳工布局对繁茂度和严峻程度的喷射学评价有宛如之处。即便在纯真性CWP时CT也许更好的诊断疾病，但在大暗影的诊断上与胸片相同。但是，CT可供给繁杂性CWP的其余特性（比如坏死和空洞、肿块），这些讯息在CT扫描中更为显然。即便X线也许与CT相同发掘肺大疱，但布满性肺气肿探测方面不敏锐。

这些数据猛烈讲明，必需将最好CT技能视为判别CWP的参考准则。但是，由于CT成本更高，是以在可用的CT量化评价法子涌现以前，咱们不提议在CWP的向例评料中行使。但是，在接尘工人纯真性CWP的初期筛查时，尤为是肺功用受损时，胸部CT可做为X线平片的增长。在浅显或繁杂的CWP随访中，CT依然是唯独有代价的成像法子，也许判别干系病变，真本质纤维化或肺气肿变动，也许有助于表明胸部X线检讨事实与肺功用检讨事实之间的不一致。在胸部X线检讨中增长高分辩率CT也许更确切地评价接尘工人的本质纤维化景况。