文献解读14间质性肺病的夜间低氧血症 [复制链接]

在人的一生中，平均每万分钟的睡眠时间里，人大约要呼吸1亿次。不出所料，睡眠质量差和睡眠时间异常与多种不良健康后果有关，包括认知和情绪功能受损、情绪低落、冠状动脉疾病、中风、生活质量下降和死亡率增加。尽管这些与健康和多种疾病有很强的联系，但对间质性肺病患者的睡眠质量或夜间低氧血症知之甚少(interstitiallungdisease，ILD)。

在最近发表在《呼吸病学》上的一篇文章中，Troy等人使用了一个由92名轻度至中度纤维化ILD患者组成的前瞻性队列来确定该病例中阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnoea，OSA)和夜间低氧饱和的患病率和预后意义。与以前的研究类似，65%的队列符合基于严格实验室多导睡眠图的OSA标准，其中大多数患者患有轻度OSA。作者进一步表明，具有临床意义的夜间低氧血症(定义为至少占总睡眠时间的10%且氧饱和度90%(TST90))的患者，根据超声心动图测量，发生肺动脉高压的风险更大，并且存活率更低。总之，这些发现表明了纤维化ILD患者夜间低氧血症的潜在意义；然而，这项工作的直接临床意义仍然有些不确定。

在对几个变量(包括患者人口统计学、ILD诊断和用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC))进行调整后，TST90与死亡率的关联仍然具有统计学意义。然而，这种关联的临床效用是不确定的，这些工具始终强调肺对一氧化碳扩散能力的重要性(DLCO)。在当前的分析中，将DLCO排除在多变量模型之外很可能是基于DLCO和TST90，这两个变量都主要是氧合的测量，因此在最终的多变量模型中只保留了其中一个变量。这种分析的一个局限性是，除了更容易获得的DLCO数据之外，尚不清楚TST90是否有足够的信息来证明将其纳入死亡率风险预测模型是合理的。尽管存在这种不确定性，但通过为通常治疗选择有限的患者确定一个潜在的可改变目标，TST90与死亡率的关联可能具有其他重要意义。

慢性肺疾病中补充氧气的证据主要基于对慢性阻塞性肺疾病患者的研究。夜间氧气治疗试验(TheNocturnalOxygenTreatmentTrial，NOTT)和医学研究委员会(MedicalResearchCouncil，MRC)的研究表明，持续氧气对死亡率有益处，通常定义为每天至少给氧15小时。长期氧气治疗试验(TheLong-termOxygenTreatmentTrial，LOTT)显示，在例稳定期COPD和轻度低氧血症患者中，动态或无创氧气没有明显益处；然而，最近为期2周的纤维化肺疾病(AmbulatoryOxygeninFibroticLungDisease，AmbOx)动态氧试验显示，76例纤维化ILD和运动性低氧血症患者在接受动态氧治疗时呼吸困难和生活质量有所改善。这种差异，加上ILD患者比慢阻肺患者更严重的运动性低氧血症，强调了ILD特异性研究评估夜间氧供应的必要性。国际夜间吸氧(TheInternationalNocturnalOxygen，INOX)试验目前正在评估夜间血氧在例经皮动脉血氧饱和度90%且夜间≥30%的COPD患者中的作用，但这项研究不能满足ILD社区的需求。

夜间低氧血症(TST90)与肺动脉高压恶化之间的联系提出了一个问题，即先前夜间低氧血症的治疗是否可以降低发展为肺动脉高压的风险并提高生存率；然而，目前几乎没有直接的数据表明哪些患者可以从这种干预中获益。许多地区都有启动夜间供氧的特定标准(表1)，有些地区要求夜间三分之一的时间血氧饱和度88%，有些地区要求更严重的血氧饱和度83%。在目前的研究中，夜间低氧血症的阈值被证明具有预测意义，这为未来的试验提供了一个起点，需要这些试验来直接测试夜间氧启动的具体标准，并为符合这些标准的患者的氧流量提供指导。

当前研究的发现表明，夜间低氧血症的预后意义可能是由肺高压的发展介导的，但另一种可能性是夜间低氧血症可能对肺纤维化本身的进展有直接影响。据推测，反复肺泡萎陷和通气诱导至少在一些特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)患者中，肺损伤可能会导致疾病进展，多项研究也表明表面活性物质的产生和调节发生了改变。夜间低氧血症，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，可能会导致胸腔内压力显著波动，为反复通气诱导的肺泡上皮细胞损伤提供了一种机制。这种重复性损伤可能优先发生在肺的基底和后部区域，以及其他已经形成纤维化的区域，与IPF纤维化的初始位置和随后典型进展模式相一致。在没有明显肺纤维化的普通社区成年人群中，中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与肺损伤标志物之间的关联进一步支持了这一假设，特别是在体重正常的患者中，这一关联更为明显。尽管这些假设很有趣，需要额外的研究来评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和/或孤立的夜间低氧血症是否会导致肺泡损伤和纤维化的进展，以及对这些潜在触发因素的治疗是否会减缓疾病的进展。

总之，夜间低氧血症与肺动脉高压和纤维化ILD存活率的关系提示了疾病进展的潜在机制，并证明了探索新治疗方法的合理性。需要未来的研究来验证这些发现，确定夜间低氧血症导致更差预后的具体生物学途径，并测试针对这些异常的干预措施的潜在益处。

解读文献

RyersonCJ,VahidyS.Nocturnalhypoxaemiaininterstitiallungdisease:Aneasytargettotreat?[J].Respirology,,24(10).

表1特定国家/地区慢性肺病患者开始持续和夜间吸氧的标准汇总

地区

主要长期氧气标准

主要夜间氧气标准

来源

AustraliaandNewZealand

白天PaO2≤55毫米汞柱

或60毫米汞柱+肺心病、肺动脉高压或红细胞增多症

超过

三分之一的夜间SpO2≤88%

(尤其是肺动脉高压或红细胞增多症)

AustraliaandNew

ZealandThoracic

Society

CanadaBritishColumbia

PaO2≤55毫米汞柱或SpO%

持续6分钟或PaO2≤60毫米汞柱+心力衰竭或肺动脉高压

至少4小时夜间血氧测定研究中30%的室内空气SpO%

BritishColumbia

HomeOxygen

Program

Alberta

PaO2≤55毫米汞柱或60毫米汞柱+肺心病、红细胞增多症或肺动脉高压

3级睡眠研究中≥5分钟出现≥1次SpO2≤83%

AlbertaAidstoDaily

Living

Ontario

PaO2≤55毫米汞柱或SpO2≤88%或PaO2≤60毫米汞柱或

SpO2≤90%+肺心病、肺动脉高压或持续性红细胞增多症

静息血氧饱和度56-60毫米汞柱+夜间低氧血症(未定义)或血氧饱和度89-90%

+夜间低氧血症(未定义)

AssistiveDevicesProgram

Germany

静息血氧饱和度≤55毫米汞柱或血氧饱和度≤60毫米汞柱+继发性

红细胞增多症或肺心病

没有具体标准，推荐睡眠研究评估

GermanRespiratory

Society

Japan

静息血氧饱和度≤55毫米汞柱或血氧饱和度≤60毫米汞柱+医生评估

没有具体标准

JapaneseRespiratory

Society

UnitedKingdom

静息血氧饱和度≤7.3千帕或静息血氧饱和度≤8千帕+外周水肿、红细胞增多症或肺动脉高压

无具体标准，仅在符合长期氧气标准时考虑

BritishThoracic

Society

UnitedStates(Medicare)

PaO2≤55毫米汞柱或SaO2≤89%

或PaO毫米汞柱+水肿、肺动脉高压、肺心病或红细胞增多症

睡眠时血氧饱和度≤55毫米汞柱或血氧饱和度≤88%持续≥5分钟，或血氧饱和度89%或血氧饱和度60毫米汞柱+水肿、肺动脉高压或红细胞增多症或睡眠期间≥5分钟内PaO2↓10毫米汞柱或SaO2↓基线的5%+可归因于低氧血症的症状或体征

Medicare

(Fee-for-Service

Document)