来源：中华危重病急救医学,,32(08):-.
5 心脏外科相关PH的临床特点
5.1 PH-LHD：
PH-LHD在心脏外科常见于瓣膜性心脏病、瓣膜置换术后PPM等，往往提示症状和运动耐量受损更严重，可显著增加手术风险，患者预后较差[36,37,38]。
通常情况下，PH-LHD患者禁忌行急性肺血管扩张试验，因其有导致左心房压力升高甚至诱发肺水肿的风险。长期应用利尿剂、射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的患者在静息状态下PAWP可能15mmHg，液体负荷或运动负荷试验可能有助于发现潜在的PH-LHD，但具体的操作方法及临床价值仍有待证实。
PH-LHD应以治疗基础疾病为主，包括严格的液体管理、抗心力衰竭治疗和手术治疗〔瓣膜手术、心脏移植或左室辅助装置（LVAD）、心脏再同步治疗（CRT）〕；左心室充盈压下降后，PAP会迅速下降[39,40]。应在有效改善左心功能、降低左心房压力后，再给予扩张肺血管的治疗。由于缺乏循证医学证据，目前不推荐PH-LHD患者使用PAH靶向药物[3,16,41,42]。
专家共识12（Ⅰ类，C）：PH-LHD禁忌行急性肺血管扩张试验。
专家共识13（Ⅰ类，A）：PH-LHD应以治疗导致左心衰竭的基础疾病为主，左心室充盈压下降后，PAP会迅速下降。应在有效改善左心功能、降低左心房压力后，再给予扩张肺血管的治疗。
专家共识14（Ⅲ类，C）：不推荐PH-LHD患者使用PAH靶向药物。
5.2 PAH-CHD：
在我国，由于CHD及时诊断和治疗的状况不够理想，部分患者失去了最佳的治疗时机，甚至进展为艾森曼格综合征，因而PAH-CHD是心脏外科最常见的PAH类型[43]。
根据解剖和病理生理学特点，PAH-CHD可分为4类，见表6。
表6
先心病相关性肺动脉高压（PAH-CHD）的临床分类
决定PAH-CHD患者预后的两个关键因素为手术时年龄和术前PVR。相对于PAP绝对值，肺/体循环压力比值（Pp/Ps）和阻力比值（Rp/Rs）更能反映PAH-CHD的严重程度及术后残余PAH的风险。年ESC成人CHD管理指南仍以肺/体循环血流量比值（Qp/Qs）1.5作为区分动力型与阻力型PAH的标准，即PAP显著升高同时Qp/Qs≤1.5，提示患者已进入阻力型PAH。UCG在CHD的诊断中具有重要价值，但在严重PAH且分流消失时有可能会漏诊。通过急性肺血管扩张试验可以评价PAH的严重程度和预后：重度PAH同时Qp/Qs≤1.5的患者应实施急性肺血管扩张试验；若PVR显著升高，即使Qp/Qs1.5，也应考虑行急性肺血管扩张试验。对于重度PAH-CHD，目前未发现急性肺血管扩张试验阳性的患者，但如果急性肺血管扩张试验达到以下指标可考虑手术治疗：肺血管阻力指数（PVRI）下降20%、Rp/Rs下降20%或以上，试验后PVRI6WoodU/m2（48kPa·s·L-1·m-2）、Rp/Rs0.3，但目前尚缺乏国际统一标准。部分处于临界手术指征的PAH-CHD患者经靶向药物治疗后，有可能获得手术治疗机会。推荐PAH靶向药物用于术后PAH，治疗目标主要为缓解症状和改善预后[44]。
专家共识15（Ⅱa类，A）：决定PAH-CHD患者预后的两个关键因素为手术时年龄和术前PVR。相比PAP绝对值，Pp/Ps和Rp/Rs更能反映PAH-CHD的严重程度。
专家共识16（Ⅰ类，B）：通过急性肺血管扩张试验可以评价PAH的严重程度、手术指征和预后。
专家共识17（Ⅱa类，B）：推荐PAH靶向药物用于术后PAH。
5.3 呼吸系统疾病和（或）缺氧导致的PH（PH-LD）：
在心脏外科比较常见的是COPD所致PH，间质性肺疾病所致PH较少见。大部分PH-LD患者通常PH较轻，仅少数患者mPAP35mmHg[45]。当PH与肺部疾病的严重程度不匹配时，需与PAH合并慢性肺部疾病相鉴别。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者PH发生率为17%～42%[46]，在PH接受心脏手术的患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也较为常见。慢性呼吸系统疾病患者一旦合并PH，则意味预后不良[3]。对此类患者应在术前积极进行呼吸道的准备，包括吸氧〔使脉搏血氧饱和度（SpO2）0.90〕、吸入支气管扩张剂和激素、呼吸肌锻炼，甚至必要时给予抗菌药物[47]。
专家共识18（Ⅰ类，C）：慢性呼吸系统疾病一旦合并PH，提示预后不良。当PH与肺部疾病的严重程度不匹配时，需要除外合并其他类型PH。
专家共识19（Ⅰ类，C）：合并PH-LD的患者，应在心脏手术前积极进行呼吸道的准备。
5.4 心脏手术对PH的影响：
在左心瓣膜疾病手术后，虽然PAP会有不同程度的降低，但在脱离体外循环后的短时间内，PAP往往会有不同程度的升高，特别是术前有PH的患者[48]。其他术中、术后PAP升高的原因往往在术中会有提示（见病理生理部分）。
5.5 围手术期危险因素：
除PVR和右心室功能外，围手术期危险因素还包括年龄、男性、WHO功能分级、结缔组织病、急诊手术、手术时间过长等[49]。
6 围手术期治疗
PH的治疗应当把握好围手术期的各个环节，特别是术中和术后早期应在积极监测下评估PH和调整治疗措施，肺动脉导管（PAC）和TTE（或TEE）可以指导临床调整血管活性药物、正性肌力药物及补液等治疗。
专家共识20（Ⅰ类，C）：心脏外科围手术期应在积极监测下进行PH评估和治疗调整，PAC和TEE（或TTE）是主要的手段，后者的动态评估亦发重要。
6.1 基础治疗：
应根据PH的严重程度及变化，给予适当深度镇痛镇静，降低交感兴奋，避免PVR升高。对于血流动力学不稳定的重度PH患者，应考虑给予肌松剂。
吸氧改善低氧血症。PH患者通常需要较长时间的机械通气，避免因低通气产生的肺不张、低氧血症及高碳酸血症导致PVR明显升高[47]。PH的理想机械通气策略尚缺乏研究，一方面要预防机械通气相关性肺损伤，另一方面要保护右心功能，如气道平台压（Pplat）27cmH2O（1cmH2O＝0.kPa），PEEP7cmH2O，避免内源性PEEP[50]。轻度的过度通气可降低PVR。
维持血流动力学稳定。强心、利尿可改善心功能，保证心肌灌注，避免容量过负荷及酸中*。为了维持外周血管阻力（SVR）和心排血量，有时需要给予缩血管药物。对于重度PH、静脉药物难以维持血流动力学稳定时，应当给予吸入肺血管扩张剂。不建议PAH患者应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和伊伐布雷定等药物，除非合并高血压、CHD或左心衰竭等相关疾病；特殊情况需应用时应严密监测患者血压、心率和症状，避免PAH靶向药物和上述药物合用产生严重不良反应[3]。左向右分流的CHD患者在手术前可使用ACEI、ARB、硝酸酯类药物，在降低血压的同时可减少左向右分流，从而降低PAP。
为了保证氧供，血红蛋白可能要g/L，动脉血氧饱和度（SaO2）0.90[51]。
纠正心律失常。窦性心律时右心房收缩有利于维护右心功能，提高右心排血量。PH患者对包括心房扑动和心房颤动在内的室上性心动过速耐受性差，不能单纯控制心室率，通过药物或电复律恢复窦性心律至关重要，特别是血流动力学不稳定的患者[52]。
手术时间和体外循环（CPB）时间过长的患者，尝试关胸后如果血流动力学不稳定，应予以延迟关胸。
合并CTEPH、矛盾性栓塞的艾森曼格综合征或肺动脉原位血栓形成的患者需抗凝治疗，通常给予华法林，国际标准化比值（INR）达到1.5～2.5。
引流胸腔积液和积气，降低胸腔压力。注意保温，避免低体温增高PVR。纠正人工瓣膜失功。
专家共识21（Ⅰ类，C）：应注重PH的基础治疗，对增加PVR的可纠正因素予以积极治疗。
专家共识22（Ⅲ类，C）：不建议PAH患者应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和伊伐布雷定等药物，除非合并相关疾病。避免PAH靶向药物与上述药物合用。
专家共识23（Ⅱb类，C）：左向右分流的CHD患者在手术前可使用ACEI、ARB、硝酸酯类药物，在降低血压的同时减少左向右分流，从而降低PAP。
6.2 钙离子拮抗剂（CCB）：
CCB并非PAH的靶向治疗药物，但对部分急性肺血管扩张试验阳性的患者有效。
治疗PAH所需CCB的剂量常常较高。但由于CCB的负性肌力作用，通常不用在心脏外科围手术期治疗非PAH的PH患者。Saadjian等[53]报道尼卡地平可以用于PH-LD患者。不推荐用于重度PAH-CHD患者。
专家共识24（Ⅲ类，C）：CCB通常不用在心脏外科围手术期。
6.3 靶向药物治疗：
靶向药物仅推荐用于PAH。
靶向药物治疗主要针对PAH发病过程中的3条主要途径：①内皮素途径；②前列环素途径；③一氧化氮（NO）途径。通过这3条途径的干预，可逆转或减轻血管重构、血管内皮细胞和平滑肌细胞增生，减少内皮细胞功能损伤。
目前用于治疗PAH的主要靶向药物见表7。
表7
肺动脉高压（PAH）的靶向药物及用法用量
靶向药物用药原则：根据患者WHO功能分级，选择初始治疗药物。WHO功能分级Ⅱ级的患者应予以内皮素受体拮抗剂（ERA）或磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I）；WHO功能分级Ⅲ级的患者可考虑ERA、PDE5-I或前列环素类（PGIs）药物；WHO功能分级Ⅳ级的患者一线治疗推荐静脉依前列醇。临床上常给予联合用药，如ERA+PDE5-I，ERA+PDE5-I+PGIs。
严重肺部疾病〔特发性肺纤维化、用力肺活量（FVC）70%预计值、COPD第1秒用力呼气容积（FEV1）60%预计值〕和PAP轻中度升高（25mmHgmPAP35mmHg）者，不建议进行PAH靶向药物治疗，因为在扩张肺血管的同时会影响肺气体交换，加重缺氧[6]。
专家共识25（Ⅰ类，A）：根据PAH患者的WHO功能分级选择初始治疗药物。危险分层为中危或高危的患者均推荐联合用药。
专家共识26（Ⅲ类，C）：严重肺部疾病和PAP轻中度升高（25mmHgmPAP35mmHg）者，不建议进行PAH靶向药物治疗。
6.4 NO：
NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）水平，导致血管扩张，降低PAP和PVR。NO与氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白结合而迅速失活，因此选择性高，没有全身血管舒张作用。NO与米力农和多巴酚丁胺联合使用具有协同作用[54,55]。突然停用NO会出现PH反跳。
专家共识27（Ⅰ类，C）：NO具有快速起效、肺血管高选择性的特点，有利于血流动力学的稳定。
6.5 正性肌力药：
左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺和肾上腺素等正性肌力药，可有效改善心脏功能和整体的血流动力学状态。左西孟旦主要通过改善左心功能来降低PAP和PVR，肺血管扩张作用是次要的，对不可逆的PAH无效。多巴酚丁胺可以增加心排血指数（CI）、降低PAWP，同时降低PVR和SVR。肾上腺素除了正性肌力作用外，还可以降低PVR/SVR比值。多巴胺和异丙肾上腺素可引发心动过速及心律失常，无降低PVR和PVR/SVR比值的作用[56,57]。
左西孟旦和米力农的血管扩张效应为非选择性的，可同时降低PVR和SVR，左西孟旦降低SVR更为明显。左西孟旦和米力农有时会导致低血压，需要使用去甲肾上腺素（NE）维持血压[58]。Abdelazziz和Abdelhamid[59]报道，可使用特利加压素（2μg·kg-1·min-1）和NE（0.1μg·kg-1·min-1）预防PH患者心脏手术后米力农（25μg/kg负荷剂量+0.25μg·kg-1·h-1维持剂量）导致的体循环低血压；特利加压素和NE均可以增加SVR，但特利加压素组PVR和mPAP明显低于NE组，PVR/SVR比值也更低。
为了避免SVR降低，Kundra等[60]尝试将吸入米力农（50μg/kg）和左西孟旦（24μg/kg）作为选择性肺血管扩张剂。两者均可降低肺动脉收缩压（sPAP）和mPAP，同时避免SVR和MAP的下降；左西孟旦与米力农相比，具有同样降低PAP的作用，作用时间分别为3h和0.5h。
专家共识28（Ⅱa类，B）：正性肌力药主要通过改善心功能来降低PAP和PVR。
专家共识29（Ⅱa类，C）：米力农和左西孟旦的血管扩张效应为非选择性，左西孟旦较米力农降低SVR更明显。吸入米力农和左西孟旦可作为选择性肺血管扩张剂。
专家共识30（Ⅱa类，C）：米力农和左西孟旦导致的体循环低血压可应用特利加压素和NE对抗，前者增加PVR的作用弱于后者。
6.6 血管扩张剂：
硝普钠和硝化甘油都被代谢转化为NO，NO通过激活鸟苷酸环化酶增加cGMP的水平，从而导致血管舒张；两者均可有效降低PAP，但可引起血压降低，使用受到限制。
6.7 机械循环辅助：
当出现严重右心功能障碍致血流动力学不稳定时，如果其原因是冠状动脉灌注不足，主动脉内球囊反搏术（IABP）会有一定效果；如果是非缺血性，则应降低右心室后负荷和增加心肌收缩力，严重右心衰竭应考虑右心室辅助装置[61]。
7 肺高血压危象（PHC）
PHC是在PAH基础上，因缺氧、肺栓塞、感染、酸中*、气道吸引等诱发肺血管痉挛性收缩、PVR升高、右心排血量受阻，导致突发性PAH和低心排的临床危象，是引起PAH患者围手术期死亡的重要原因之一。
PHC的诊断标准：PAP突然上升，达到或超过体循环压力，即PAP与体循环血压比值（PAP/SBP比值）≥1，导致严重的低血压及低氧血症。PHC临床表现为左房压下降，体循环动脉压下降，中心静脉压升高，心率增快；SaO2下降，高碳酸血症，代谢性酸中*等。
PHC的治疗：积极治疗原发病、去除诱因，关键是能迅速有效地降低PAP，可以选用NO、PGIs、西地那非，或是联合用药。西地那非与NO、PGIs联合应用可增强后两者舒张肺血管的作用并延长其作用时间，减少药物用量。给予适当的镇痛镇静和肌松剂可减少躁动，降低耗氧量，纠正低氧和酸中*。过度通气引起低碳酸血症可降低mPAP及PVR，从而减轻右心室后负荷。
综上，心脏外科围手术期PH是影响患者预后的一个非常重要的因素，右心功能是决定预后的关键因素。术前应对PH和右心功能的严重程度，以及对心脏手术预后的影响作出评价，给予合理的术前、术中和术后的预防与治疗计划。近些年来，尽管诸多新药的出现和外科手术的改进，合并PH患者的心脏外科围手术期处理依然具有挑战性，病死率仍然较高。除了PH的病因治疗，运用综合措施降低PVR、改善心功能是治疗的核心。
参考文献略
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