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全身用糖皮质激素如何用？
用药小妙招
糖皮质激素自诞生以来，广泛应用于临床各领域，在各自疾病治疗中发挥了强大的作用。口服、静脉、外用、吸入各种剂型，种类丰富。因人因病、个体化使用是每个临床医生的基本用药原则。对于呼吸科医生来说，吸入用糖皮质激素肯定不陌生，那么，哪些呼吸系统疾病需要全身用糖皮质激素？又该如何用？让我们一起来看看吧。
一
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）
糖皮质激素对AECOPD治疗有益。目前推荐所有AECOPD患者在应用支气管舒张剂基础上，接受全身性糖皮质激素治疗。
泼尼松40～60mg1次/d，治疗持续时间5～7d。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。
二
过敏性哮喘急性发作
哮喘急性发作时，吸入型糖皮质激素的剂量加倍往往不能有效替代口服糖皮质激素。目前推荐对需要急诊处理的哮喘急性发作患者尽早全身性使用糖皮质激素。
（1）哮喘急性发作：一般使用40～60mg/d泼尼松，连用5～7d。无法口服的患者应静脉用糖皮质激素，可以考虑氢化可的松mg，1次/6h。但当患者能够耐受和吸收口服药时，糖皮质激素即可从胃肠外给予转为口服。
（2）危及生命的重症哮喘发作：初始常给予更大剂量的糖皮质激素。氢化可的松～0mg/d，分2～3次给药；或甲泼尼龙40～80mg，每12h1次。初始超大剂量（例如甲泼尼龙mg快速静脉给予）并不比初始大剂量（mg）更有效。几乎所有需急诊重症哮喘发作都要序贯使用5～10d的口服糖皮质激素。大多数重度发作需要10～14d缓解（肺功能恢复至基线）。
三
肺孢子菌肺炎（PCP）
对于HIV感染的中或重度PCP患者，推荐辅助使用糖皮质激素治疗，因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低病死率，同时又不增加其他机会性感染的风险。
由于非HIV感染的中至重度PCP患者具有暴发性病程和高病死率，建议对以下非HIV感染患者使用糖皮质激素治疗：当呼吸室内空气时，动脉血气测量显示血氧分压≤70mmHg或肺泡-动脉（A-a）氧梯度≥35mmHg的患者，或脉搏血氧测定提示低氧血症的患者。但对于未感染HIV的PCP患者，糖皮质激素辅助治疗PCP的有效性数据有限。
标准用法为21d疗法：甲泼尼龙40mg，2次/d，使用5d继以40mg，1次/d，使用5d继以20mg，1次/d，使用11d。
四
重症社区获得性肺炎（SCAP）
激素在治疗SCAP方面仍有较大的争议。一方面，糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗病毒、抗休克及调节体液平衡等多重作用，在SCAP患者中应用可抑制各种炎症因子的产生、释放及受体表达，也可以直接抑制免疫细胞及炎症细胞功能。另一方面，对于糖皮质激素是否能降低SCAP患者的病死率目前尚无定论，且糖皮质激素能抑制机体自身免疫水平，增加感染加重风险，同时增加消化道出血和继发真菌感染的风险。
目前，推荐合并感染性休克的SCAP患者，可以适量短程应用糖皮质激素。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规推荐糖皮质激素使用。对于病毒性肺炎和免疫缺陷患者肺炎，糖皮质激素应禁用。
如果要辅助使用全身用糖皮质激素，疗程为5d。若患者不能口服药物，静脉给予甲泼尼龙0.5mg/kg，1次/12h。若患者能够口服药物，给予口服泼尼松50mg/d。
五
放射性肺炎
急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4～12周，可表现为发热、干咳、呼吸困难。使用糖皮质激素治疗起效迅速，推荐使用。
泼尼松40～60mg/d，口服2～4周，用3～12周逐渐减量至停药。
六
特发性间质性肺炎（IIP）
IIP是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型：①特发性肺纤维化（IPF/UIP）；②非特异性间质性肺炎（NSIP）；③隐源性机化性肺炎（COP）；④急性间质性肺炎（AIP）；⑤脱屑性间质性肺炎（DIP）；⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）；⑦淋巴细胞性间质炎（LIP）。
7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。
泼尼松0.75～1mg/（kg.d）起始，逐渐减量至维持剂量。但目前仍未确定此类患者使用糖皮质激素治疗的效果、推荐剂量、用药途径和持续时间等。
七
变态反应性肺曲霉病（ABPA）
ABPA是人体对寄生于支气管内的曲霉菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。控制哮喘，远离变应原，是治疗ABPA的基础。
口服糖皮质激素是基础治疗，短期内能够缓解症状，促进肺部阴影吸收。吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收，通常不作为首选治疗，对于口服激素需减量的患者，联合吸入用糖皮质激素可能有助于减少口服激素用量。
（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松0.5mg/（kg?d），2周后改为0.5mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。（2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。
小结：
在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合患者实际情况，联合应用其他治疗手段。
用药应尽量个体化，注意监测糖皮质激素可能的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。
长期中或大剂量使用糖皮质激素病情稳定时，应注意避免减量过快或突然停用，防止出现停药反应或反跳现象。
参考文献：
[1]糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,,28(2):-.
[2]糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,0,29(06):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：启明药师
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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