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关于系统性硬化症（SSc）的临床故事
好久没跟大家见面了，我先跟大家汇报一下“风榜定案事务所”的近况吧~
大约在距离春节前1个月左右，一个寒冷冬日的清晨，一次如同往常的早交班工作，交班同事告知昨晚一住院患者发生房颤、急性心衰及休克，经积极抢救，患者心衰暂时缓解。
患者为70岁男性，抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性，诊断为“系统性硬化症肾危象”（SRC），病情持续恶化，快速进展的肾衰竭（见图1）、高钾血症、酸中毒等难题依旧摆在面前，血液透析已是迫在眉睫，家属眼中早已失去光彩……
图岁男性SSc患者肾功指标变化
患者家属的放弃，虽然在情理之中，但也令人感到遗憾。
相比于其他的普通风湿免疫病，SSc死亡率较高，全因死亡率高出一般人群近4倍，显著高于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病关节炎。
SSc患者的血管病变主要表现在肢端动脉（雷诺现象）、肾血管和肺血管（肺动脉高压）。SSc肾危象，有时是令人绝望的疾病，也是难以逾越的鸿沟。
交班后不久，电话铃声突然响起来，拿起手机一看，原来是“”拨来的求援电话，“这边有个硬皮病患者可能需要转过去”，我的心里不禁产生一种不祥的预感。
想起前些天“心内侦探事务所”的一位委托人，64岁的刘大娘没有传统的心血管病危险因素，但却因“心肌梗死”入院，案件的确有些蹊跷。先来回顾一下案发经过吧。
案例介绍
患者为64岁女性，因“胸闷、上腹痛3天”入院。
3天前出现胸闷症状，伴有上腹部疼痛，活动后发作，步行可诱发，休息后症状可逐渐缓解，其后出现休息时发作胸闷症状及夜间阵发性呼吸困难，伴有腹胀、食欲不佳。
查体：双肺底闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
入院心电图（见图2）：窦性心律，前间壁ST段抬高。
图2入院时心电图
实验室检测如下：
血常规：白细胞11./L，中性粒细胞百分比86.5%，中性粒细胞绝对值9./L，血红蛋白g/L。
心标三项：心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTNT）42.2ng/L（0-14ng/L），肌红蛋白（MYO）71.2ng/ml（25-58ng/ml），肌酸激酶（CK-MB）2.87ng/ml（0-3.61ng/ml）。
脑钠肽（BNP）：pg/ml（pg/ml）。
生化、凝血功能、甲功三项未见明显异常。
心内科初步分析：前间壁导联ST段抬高，提示心肌梗死，但诊断心梗的必需条件是肌钙蛋白，而且目前症状以心功能不全更明显。
患者存在严重心力衰竭，也可以引起肌钙蛋白轻度升高，有可能是缺血性心肌病，故予以冠心病的基础治疗，改善心功能，完善心脏彩超，择期冠脉造影。
然而，不幸的是，患者入院当晚出现恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡渣样，呕吐物隐血试验阳性，复查血常规，血红蛋白g/L，提示上消化道出血。
详细追问病史，患者告知曾经因为双手及双膝关节疼痛间断服用“止痛药物治疗”，近8个月来逐渐出现双手皮肤、面部及腹部局部皮肤增厚、变硬，张口困难，并伴有双手遇冷变白变紫、双手关节疼痛。
风湿免疫科会诊建议患者查抗核抗体、抗核抗体谱、血沉、C反应蛋白等指标。消化科会诊建议禁食、予以抑酸药物、生长抑素泵入及补液支持。
结果回报如下：
抗核抗体：阳性，核颗粒型，滴度1:。
抗核抗体谱：抗Ro-52抗体阳性。
床旁胸片（见图3）：间质性改变，心影大，心胸比64%。
心脏彩超：EF50%，室间隔基底段、中段室壁运动减弱。
图3床旁胸部X线
入院第3天，复查血红蛋白较前回升，评估消化道出血较前好转，但血压偏高，予以加用降压药物治疗。
入院第8天，患者复查血常规、BNP均恢复正常。
入院第11天，患者转入风湿免疫科，患者轻度活动后仍有胸闷不适，继续予以改善心肌供血、减轻心脏负荷和控制血压治疗。
入院第12天，尿量较前减少，复查血清尿酸氮、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、BNP均较前开始升高。
之后的大半个月里，患者尿素氮及肌酐逐渐升高（见图4），“事务所”的同事都很揪心。
图岁女性SSc患者肾功能指标变化
患者完善胸部CT，检查提示双肺间质性改变（见图5）。
图5胸部CT
治疗上予以甲泼尼龙20mg/日口服改善皮肤肿胀、关节疼痛及间质性肺病，予以卡托普利25mg口服，每日三次起，观察血压情况，逐渐加量。
出院时，患者胸闷、心慌等症状已基本缓解，血沉、C反应蛋白均在正常范围内，尿蛋白为阴性，出院时继续应用口服泼尼松以及麦考酚酯，目前仍在随访中。刘大娘已经平稳地度过春节，希望在后续的治疗观察中也能一帆风顺。
硬皮病的“心”与“肾”
结合相关研究及诊疗规范，从SSc相关心脏和肾脏病变的角度，一起来复习相关文献资料吧~
系统性硬化心
目前关于SSc心脏受累治疗的循证依据有限。若诊断为心肌纤维化，可考虑系统性使用免疫抑制剂，目前仅有使用吗替麦考酚酯、环磷酰胺和托珠单抗治疗的病例报告，要注意环磷酰胺潜在的心脏毒性（呈剂量依赖关系），需谨慎使用。
一旦进展至心力衰竭，建议予以积极的抗心衰治疗，必要时可植入心脏起搏器或心律转复除颤器。
SSc的心脏损害发生率由高到低依次为：左心功能下降、右心功能下降、肺动脉高压、心包损害、SSc心肌病、心律失常和心瓣膜病变。
医院穆荣教授团队近期发表一篇研究显示，在22.1%的SSc患者中检测到由左心室整体纵向应变（GLS）损伤。
相比之下，只有2.1%的患者左心室射血分数（LVEF）降低。GLS受损主要见于左心室前壁、外侧和后壁的基底段和内侧段。由于SSc心脏损害容易被低估，常规筛查手段检出率有限，因此新型检查手段具有临床应用价值。
穆荣教授也提出了SSc心脏损害的综合评价，包括心脏相关症状体征、心电图异常、cTnⅠ或BNP升高、二维半点超声心动异常和心血管磁共振（CMR）。
SRC
SRC的发病率较低，对其发病和治疗方面的认识还有一定局限。早期识别，及时给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），有助于改变SRC患者的预后。
通常采用较短半衰期的卡托普利以便剂量调整，起始剂量为12.5-25mg/次，每8小时一次，逐渐增加至最大可耐受剂量，密切监测血压，避免低血压发生，后期可改为半衰期较长的依那普利等长期维持。
对于终末期肾脏病的患者，需要进行透析治疗，60%的SRC患者可能需要肾脏替代治疗，这些患者中的一半最终将恢复足够的肾功能而停止透析。
透析影响SRC患者的死亡率，透析患者较不需要透析的患者的死亡率高，而肾功能改善能够脱离透析的患者与需要继续透析的患者相比，死亡率低。对于肾功能无好转可能的患者，可行肾移植。
参考文献：
[1]中华医学会风湿病学分会《风湿病诊疗规范（）》.
[2]VaidyaPN,FinniganNA.SclerodermaAndRenalCrisis[J].September9,.
[3]LynchBM,SternEP,OngV,etal.UKSclerodermaStudyGroup(UKSSG)guidelinesonthediagnosisandmanagementofsclerodermarenalcrisis[J].ClinicalExperimentalRheumatology,,34Suppl(5):-.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：金迪王玉伟
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：卡带
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